Спосіб пластики стравоходу шлунком

Реферат: Спосіб пластики стравоходу у хворих з гастростомією, який включає закриття гастростомного отвору, резекцію стравоходу трансхіатальним доступом, формування анастомозу між інтерпонатом і залишком стравоходу, причому із гастростомної шлункової трубки формують резервуар шлунка; резекцію стравоходу виконують додатковим шийним доступом, а як інтерпонат вибирають шлункову ізоперистальтичну трубку, яку сформували на попередній операції еквідистантно великій кривизні шлунка, переміщують її трансхіатальним доступом до стравоходу і формують езофагогастроанастмоз на шиї. UA 96215 U (12) UA 96215 U UA 96215 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме хірургії, і може бути використана для пластики стравоходу шлунком після гастростомії при виконанні дистальної резекції стравоходу. Відомий спосіб пластики стравоходу шлунком, який описано в книзі Черноусов А.Ф., Богомольский М.П., Курбанов Ф.С. "Хирургия пищевода" [див. М.: Медицина, 2000. - С. 229]. Він включає лапаротомію, резекцію стравоходу трансхіатальним доступом і формування езофагогастроанастомозу прикріпленням кінця шлунка до стравоходу. При цьому із стінки шлунка еквідистантно його великій кривизні формують трубку (інтерпонат), також виконують мобілізацію і пересікання стравоходу на шиї, видалення його через розріз в діафрагмі. Інтерпонат переміщують в позицію стравоходу та формують езофагогастроанастомоз між його дистальним кінцем та куксою стравоходу на шиї. Спосіб дозволяє за одне втручання виконати як резекційний, так і реконструктивний етапи операції, є анатомічно обґрунтованим і дозволяє за рахунок використання частини шлунка як інтерпонату зменшити силу натягу лінії швів анастомозу. В післяопераційному періоді це зменшує імовірність виникнення його неспроможності. Але переміщення трубки виконується таким чином, що вона опиняється не в своїй природній позиції (функціонує антиперистальтично, не фізіологічно), більше того, ще й з перегином інтерпонату по великій кривизні шлунка. Тим самим порушується природний рух вмісту по шлунково-кишковому тракту. Найбільш близьким до корисної моделі є спосіб пластики стравоходу у хворих з гастростомією, який описано в книзі Шалимова А.А., Полупан В.И. "Атлас операцій на пищеводе, желудке двенадцатиперстной кишке" [див. М.: Медицина, 1975. - С. 133-162, 179193]. Він включає закриття гастростомного отвору, резекцію стравоходу трансхіатальним та торакальним доступом, формування анастомозу між інтерпонатом і залишком стравоходу. Як інтерпонат вибирають ділянку товстої кишки на судинній ніжці, при цьому виникає необхідність відновлення безперервності кишкового тракту шляхом накладання коло-колоанастомозу. З одного боку, інтерпонат анастомозують з залишком стравоходу, а з іншого - з шлунком. Спосіб дозволяє відновити безперервність шлунково-кишкового тракту та забезпечує хворому можливість харчування природним шляхом (в ізоперистальтичній позиції інтерпонату), попереджує розвиток рефлюксу. Але виконана на попередньому етапі класична гастростомія (Кадера, Вітцеля, інш.) рубцево деформує стінку шлунка, у зв'язку з чим він не може бути використаний як інтерпонат, а саме він є найбільш анатомічно і фізіологічно відповідним для виконання пластики стравоходу. Це зумовлено необхідністю складного і травматичного торакального доступу, накладанням двох анастомозів в черевній і третього - в грудній порожнинах. Виникнення неспроможності при такій локалізації анастомозів призводить до тяжких ускладнень, які загрожують життю пацієнта. Операція надто складна у виконанні, в тому числі і на етапі підготовки інтерпонату, а також тяжка для пацієнта, тобто вона не може бути застосована у пацієнта в виснаженому стані. В основу корисної моделі поставлена задача створення удосконаленого, анатомічно обґрунтованого способу, який дозволяє для хворого у виснаженому стані зменшити тяжкість операції, скоротити час її виконання та попередити післяопераційні ускладнення, а в разі їх виникнення зменшити їх тяжкість. Поставлена задача вирішується тим, що в способі пластики стравоходу у хворих з гастростомією, який включає закриття гастростомного отвору, резекцію стравоходу трансхіатальним доступом, формування анастомозу між інтерпонатом і залишком стравоходу, згідно з корисною моделлю, шляхом закриття гастростомного отвору із гастростомної шлункової трубки формують резервуар шлунка; резекцію стравоходу виконують додатковим шийним доступом, а як інтерпонат вибирають шлункову ізоперистальтичну трубку, яку сформували на попередній операції еквідистантно великій кривизні шлунка, переміщують її трансхіатальним доступом до стравоходу і формують езофагогастроанастмоз на шиї. Формування із гастростомної шлункової трубки резервуара шлунка дозволяє зберегти функцію шлунка. Виконання резекції стравоходу додатковим шийним доступом зменшує технічну складність та травматичність втручання за рахунок виключення необхідності торакального доступу. Сформовану на попередньому етапі (контактна гастростомія) ізоперистальтичну трубку із стінки шлунка використовують як інтерпонат, що дозволяє їй в подальшому виконувати функцію стравоходу (разом з приєднаною до неї куксою стравоходу). При цьому сформована ізоперистальтична трубка саме із стінки шлунка еквідистантно його великій кривизні дозволяє забезпечити максимальну довжину інтерпонату, тобто дозволяє зменшити до мінімуму імовірність неспроможності анастомозу за рахунок зменшення натягу лінії його швів. Також слід додати, що зменшення натягу як самого інтерпонату, так і зони анастомозу, зменшує їх 1 UA 96215 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ішемізацію, а отже зменшує імовірність таких тяжких ускладнень, як гострі виразки трансплантата, його некроз. Прикріплення проксимального кінця ізоперистальтичної трубки до шийного відділу стравоходу у випадку протяжної стриктури стравоходу, яка включає абдомінальний та грудний відділи, дозволяє запобігти тяжких ускладнень в грудній порожнині і навіть при виникненні неспроможності анастомозу ліквідувати його наслідки на тому анатомічному рівні, на якому це не загрожує життю пацієнта. За наявності єдиного анастомозу, притому в досить безпечній локалізації на шиї, при його неспроможності не виникає станів, що загрожують життю пацієнта, а в разі їх виникнення зменшується їх тяжкість, час та спрощується процес лікування у порівнянні з неспроможними анастомозами, виниклими у торакальній чи абдомінальній порожнинах. В зазначеному підході простежується системність: взаємний зв'язок двох втручань (кожне з яких впливає на характер виконання іншого), внаслідок чого вони можуть бути розглянуті і як самостійні втручання, і як два етапи хірургічного лікування. Необхідність виконання самостійної гастростоми виникає у випадку виснаженого стану організму хворого і неможливості проведення на цьому етапі великої реконструктивної операції до відновлення трофологічного статусу. Але характер виконання гастростоми дозволяє в наступному етапі скоротити і спростити формування інтерпонату. Конкретне виконання способу ілюструється кресленнями, на яких зображено: Фіг. 1 - вигляд ділянки з гастростомою до втручання; Фіг. 2 - загальний вигляд шлунка після закриття гастростоми; Фіг. 3 - загальний вигляд верхніх відділів шлунково-кишкового тракту на момент закінчення втручання. На кресленнях використані наступні позначення. Гастростомічна трубка 1, кліпсована ліва шлункова артерія 2, резервуар шлунка 3, інтерпонат 4, передня черевна стінка 5, а також езофагогастроанастомоз 6. Докладний опис способу наводиться на прикладі його виконання в клініці. Клінічний приклад. Хворий А., 45 років, надійшов до клініки ДУ "ІЗНХ ім. В.Т.Зайцева НАМНУ" з вираженими дисфагією та втратою маси тіла. Раніше був обстежений. Встановлений діагноз "протяжна післяопікова рубцева стриктура стравоходу". Для відновлення трофологічного статусу та харчування пацієнту на першому етапі сформовано гастростому з малої кривизни шлунка та формуванням інтерпонату з великої кривизни шлунка. Через півроку пацієнт знов надійшов до клініки. За допомогою сформованої гастростоми він відновив втрачену масу тіла, лабораторні показники вернулися до меж норми, що дозволило прийняти рішення про повторне хірургічне втручання з пластикою ураженої ділянки стравоходу. Інтраопераційно виконано закриття гастростомного отвору, сформованого на першому етапі втручання, наявна гастростома в подальшому виконує функцію резервуара (шлунка). Потім виконали резекцію стравоходу за допомогою додаткового шийного доступу, а інтерпонат (шлункова ізоперистальтична трубка, яку сформували на попередній операції еквідистантно великій кривизні шлунка) перемістили трансхіатально з формуванням на шиї езофагогастроанастмозу. Хворий виписаний на 12 добу у задовільному стані. З 3 доби проводилося трансназальне харчування, на 7 добу після рентгенологічного контролю з контрастною речовиною був видалений трансназальний зонд, а подальше харчування хворого відбувалося природним шляхом. Післяопераційних ускладнень не спостерігалося. Таким чином, виконання способу за корисною моделлю дозволяє для хворого у виснаженому стані зменшити тяжкість операції, скоротити час її виконання та попередити післяопераційні ускладнення, а в разі їх виникнення зменшити їх тяжкість. Якщо в зоні сформованого єдиного анастомозу на шиї виникає часткова неспроможність, то за допомогою встановленого в цій зоні дренажу та подальших санаційних перев'язувань на 6-7 добу досягають закриття неспроможності без ускладнень - медіастеніту, плевриту та інших. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 Спосіб пластики стравоходу у хворих з гастростомією, який включає закриття гастростомного отвору, резекцію стравоходу трансхіатальним доступом, формування анастомозу між інтерпонатом і залишком стравоходу, який відрізняється тим, що із гастростомної шлункової трубки формують резервуар шлунка; резекцію стравоходу виконують додатковим шийним доступом, а як інтерпонат вибирають шлункову ізоперистальтичну трубку, яку сформували на 2 UA 96215 U попередній операції еквідистантно великій кривизні шлунка, переміщують її трансхіатальним доступом до стравоходу і формують езофагогастроанастмоз на шиї. 3 UA 96215 U Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4