Спосіб диференційної діагностики а-клітинних новоутворень у щитовидній залозі

Реферат: Спосіб диференційної діагностики А-клітинних новоутворень у щитовидній залозі шляхом проведення термінового інтраопераційного морфологічного дослідження вузлів. Також, при гістологічному аналізі оцінюють в балах ступінь клітинного поліморфізму, рівень фарбування цитоплазми і ядра, наявність строми та характер розташування в ній фолікулярних структур та розраховують індекс злоякісності новоутворення і при його від'ємному значенні діагностують аденому, а при доданому - рак щитовидної залози, при цьому абсолютне значення індексу пов'язують із виразністю патологічного процесу. UA 102437 U (12) UA 102437 U UA 102437 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до онкоморфології і може бути використана при проведенні термінового інтраопераційного морфологічного дослідження видалених вузлів щитовидної залози (ЩЗ). Вузлові проліферативні процеси з кожним роком значно підвищують свій відсоток у складі всіх новоутворень ЩЗ, а злоякісні новоутворення серед них складають від 5 до 15 % [1-2]. Нові підходи до сучасного онкохірургічного лікування раків ЩЗ, з прихильністю до одноетапних операцій, для визначення операційної стратегії вимагають чіткого діагнозу для кожного вузла. Арсенал сучасних інструментальних методів дослідження (радіоізотопного, ультразвукового, тонкоголкової біопсії) не може дати чіткої однозначної характеристики новоутворенню. Тому морфологічне термінове інтраопераційне дослідження (ТІОД) вузлів ЩЗ досі є єдиним надійним способом діагностики раків ЩЗ [2]. У ЩЗ виділяються фолікулярні А-клітини, що виробляють тироксин та Б-клітини, що містять серотонін, та парафолікулярні С-клітини, які синтезують кальцитонін. Під дією канцерогенних факторів А-клітини стають джерелом розвитку диференційованих форм раку ЩЗ: папілярної та фолікулярної аденокарцином, а також недиференційованого раку ЩЗ [3-5]. Пухлини ЩЗ є одним з найбільш складних розділів онкоморфології [1-3, 6]. Особливі труднощі у патоморфологів виникають при диференційній діагностиці фолікулярних А-клітинних раків. За загальноприйнятою методикою така діагностика проводиться по парафінових зрізах [8]. Факторами, які ускладнюють процес такої діагностики, є викривлення зображення на зрізах під час заморожування фрагментів при проведенні ТІОД, мінімальна кількість зрізів, дуже короткий час на роздуми та прийняття рішення. На сьогодні безумовними морфологічними критеріями злоякісного процесу при мікрофолікулярній, трабекулярній і солідній будові вузла є лише інвазія ракових структур у капсулу пухлини (якщо вона існує) та проростання пухлинних клітин в судини [3-4, 6-7, 9-15]. При цьому треба відрізняти вростання пухлинних клітин у капсулу, яка може бути створена штучно, під час стиснення сполучною тканиною фолікулів або груп клітин пухлини. До того ж, завжди існує ймовірність того, що обраний для ТІОД фрагмент вузла взагалі не охоплює наявну інвазію капсули та проростання в судини. Тому пошук нових способів диференційної діагностики А-клітинних новоутворень є актуальною проблемою сучасної онкоморфології. Задача корисної моделі - розробка способу визначення злоякісного процесу у вузлах ЩЗ при проведенні ТІОД. Поставлена задача вирішується тим, що при проведенні ТІОД А-клітинних новоутворень ЩЗ за допомогою гістологічного аналізу оцінюють в балах ступінь клітинного поліморфізму, рівень фарбування цитоплазми і ядра, наявність строми та характер розташування в ній фолікулярних структур та розраховують індекс злоякісності новоутворення і при від'ємному значенні індексу діагностують аденому, а при доданому - рак ЩЗ, при цьому абсолютне значення індексу пов'язують із виразністю патологічного процесу. Технічний результат - підвищення точності диференційної діагностики А-клітинних новоутворень за рахунок удосконалення критеріїв та об'єктивізації процесу гістологічного аналізу. Аналіз досвіду, набутого протягом 2008-2014 років, під час проведення ТІОД вузлів ЩЗ, дозволив авторам удосконалити критерії диференційної діагностики вузлів з А-клітин фолікулярної, трабекулярної і солідної будови, до яких належать мікрофолікулярні аденоми і фолікулярні раки. В будові солідних А-клітинних аденом ЩЗ (фіг. 1) при ТІОД відмічається постійність: фолікули не мають колоїду, вистелені мономорфними епітеліоцитами кубічної форми. Цитоплазма цих клітин фарбується еозином в ніжно-рожевий або яскраво-рожевий колір, а ядра виявляють помірну базофілію. Строма відсутня або вкрай незначна і спостерігається у вигляді тонких прошарків між незрілими фолікулярними структурами. А-клітинні фолікулярні раки (фіг. 2) мають розвинену склерозовану сполучнотканинну строму, в якій розташовані скупчення мікрофолікулярних структур або конгломерати фолікулярних клітин без утворення фолікулів. Клітини в цих утвореннях великі за розміром та поліморфні - мають кубічну, циліндричну та овальну форми, при цьому поліморфізм може мати різний ступінь виразності. Цитоплазма ракових клітин світло-рожева або оптично пуста. Спостерігаються два види ядер: гіперхромні ядра завжди дрібні, а великі ядра є просвітленими з добре помітними ядерцями. У випадках відсутності строми у пухлині (фіг. 3), критеріями для диференційної діагностики є лише ступінь клітинного поліморфізму і рівень фарбування гематоксиліном і еозином. Для диференційної діагностики фолікулярних раків з А-клітин від А-клітинних фолікулярних аденом солідної будови обрані наступні критерії: 1 UA 102437 U 5 ступінь клітинного поліморфізму; рівень фарбування цитоплазми і ядра у новоутворенні гематоксиліном і еозином; наявність або відсутність склерозованої сполучної тканини, яка утворює строму пухлини; характер розташування фолікулярних, трабекулярних і солідних структур у стромі пухлини (при її наявності). Для об'єктивізації гістологічної оцінки, пропонується розраховувати індекс злоякісності новоутворення, який є сумою емпіричним шляхом визначених балів (див. таблицю), що присвоюються кожній ознаці в залежності від її наявності та виразності, в кожному конкретному досліджуваному гістологічному зрізі. 10 Таблиця Оцінка наявності та виразності ознак у балах Патоморфологічні критерії Бали Ступінь клітинного поліморфізму мікрофолікули наявні, вистелені мономорфними епітеліоцитами кубічної форми -5 мікрофолікули наявні, вистелені поліморфними атипічними епітеліоцитами +3 мікрофолікули не спостерігаються, є конгломерати поліморфних атипічних +5 епітеліоцитів Рівень фарбування цитоплазми яскраво-рожева -3 рожева -1 світло-рожева +1 оптично пуста +3 Рівень фарбування ядер світло-фіолетовий 0 фіолетовий +1 темно-фіолетовий (у дрібних ядрах) +3 Наявність строми відсутня -2 вкрай незначна 0 розвинена зі скупченнями мікрофолікулів +2 розвинена з конгломератами клітин +3 15 20 25 30 35 Бали, що присвоєні ознакам, підсумовуються - отримана сума є індексом злоякісності новоутворення (ІЗН). Якщо значення ІЗН від'ємне (зі знаком «-»), діагностується А-клітинна фолікулярна аденома, в разі доданого значення ІЗН (зі знаком «+»), діагностується А-клітинний рак ЩЗ. при цьому абсолютне значення ІЗН свідчить про виразність патологічного процесу. Спосіб апробовано в клініці ДУ "Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України" на 30 клінічних випадках. Приклад № 1. Хвора Я., 38 років, 24.11.2014 р була прийнята до хірургічного відділення з діагнозом: "Одновузловий нетоксичний зоб" (історія хвороби № 97390). На доклінічному етапі, за допомогою ТАБ, була діагностована фолікулярна неоплазія, що не виключало наявності фолікулярного раку ЩЗ. Пацієнтка прооперована 27.11.2014 р. Першим етапом операції була субтотальна резекція правої долі ЩЗ з вузлом. Цей фрагмент доставлено в патогістологічну лабораторію для проведення ТІОД. На гістологічних зрізах спостерігалась така гістологічна картина: всі фолікули були вкрай малі за розміром, вистелені однаковими мономорфними тиреоцитами, кубічної форми (-5 балів) й не містили колоїду, цитоплазма клітин мала яскраворожевий колір (-3 бали), а їх ядра зафарбовані у фіолетовий колір (0 балів), строма у пухлини була відсутня (-2 бали). ІЗН = -10 балів, що впевнено свідчить про А-клітинну фолікулярну аденому. Враховуючи такий діагноз, підстав для розширення обсягу оперативного втручання не було. Морфологічний висновок, зроблений під час проведення ТІОД, співпадає з остаточним гістологічним заключениям патолога (№ біопсії 8247-69), який було виконано по гістологічним зрізам, виготовлених за стандартною методикою. Приклад № 2. Хвора P., 26 років, 26.04.2014 p., поступила до хірургічного відділення с діагнозом: "Одновузловий нетоксичний зоб" (історія хвороби № 95400). На доклінічному етапі, за допомогою ТАБ, була діагностована фолікулярна неоплазія, що не виключало наявності фолікулярного раку ЩЗ. Пацієнтка прооперована 28.04.2014 р. Першим етапом операції була виконана субтотальна резекція лівої долі ЩЗ з вузлом. Цей фрагмент доставлена в патологічну 2 UA 102437 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 лабораторію для проведення ТІОД. На гістологічних зрізах спостерігалось така гістологічна картина: одна частина зрізу мала фолікули вкрай малі за розміром і вистелені атипічними мономорфними тиреоцитами переважно кубічної форми, а друга частина зрізу представлена конгломератами поліморфних атипічних епітеліоцитів кубічної та овальної форми (+5 балів), цитоплазма клітин мала світло-рожевий колір (+1 бал), а їх ядра зафарбовані у світлофіолетовий колір (0 бал), строма пухлини в незначній кількості (0 балів). ІЗН = +6, що свідчить про А-клітинний фолікулярний рак. Враховуючи такий діагноз, хірургами була виконана тиреоїдектомія. Зроблений морфологічний висновок під час проведення ТІОД співпадає з гістологічним заключениям (№ біопсії 3422-38), який було виконано по гістологічним зрізам, виготовлених за стандартною методикою. Приклад № 3. Хвора 3., 22 роки, 24.02.2014 р. була прийнята до хірургічного відділення з діагнозом: "Одновузловий нетоксичний зоб" (історія хвороби № 94628). На доклінічному етапі за допомогою ТАБ була діагностована фолікулярна неоплазія, що не виключало наявності фолікулярного раку ЩЗ. Пацієнтка була прооперована 25.02.2014 Першим етапом операції була виконана субтотальна резекція правої долі ЩЗ з вузлом. Цей фрагмент доставлено в патогістологічну лабораторію для проведення ТІОД. На гістологічних зрізах спостерігалась така гістологічна картина: сполучнотканинна строма розвинена з конгломератами клітин (+3 бали), конгломерати були представлені поліморфними атипічними епітеліоцитами кубічної та овальної форми (+5 балів), цитоплазма клітин оптично пуста (+3 бали), а їх ядра зафарбовані у світлофіолетовий колір (0 балів). ІЗН=+11, що свідчить про явно виражений А-клітинний фолікулярний рак. Враховуючи такий діагноз, виконана тиреоїдектомія. Зроблений морфологічний висновок під час проведення ТІОД співпадає з гістологічним заключениям патолога (№ біопсії 1464-80), який було виконано по гістологічним зрізам, виготовленим за стандартною методикою. Таким чином, не зважаючи на те, що гістологічне ТІОД складне, кожна ситуація неповторна, наведені нами критерії для диференційної діагностики допоможуть патогістологам в постановці діагнозів не боячись помилок. Джерела інформації: 1. Хмельницкий, О. К. О возможностях и ограничениях морфологического изучения щитовидной железы [Текст] / Арх. патол.-1993ю - N 5. - С. 5-12. 2. Некоторые спорные вопросы верификации и классификации опухолей щитовидной железы [Текст] / Н. Л. Чазова, Н. Н. Перчук, Н. Н. Гольбрут [и др.] // Арх. патол.-1997. - № 1. - С. 33-36. 3. Лушников, Е. Ф. Микрокарцинома щитовидной железы [Текст] / Е. Ф. Лушников, Б. М. Втюрин, А. Ф. Цыб. - М.: Медицина, 2003. - С. 187. 4. Хмельницкий, О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы [Текст]. - Руководство. -С-Пб.:Сотис, 2002.-С. 131-181. 5. Deshpandl, V. Follicular neoplasma of the thyroid decision tree approach using morphologic and morfometric parameter [Text] / V. Deshpandl, K. Kapila, K. S. Sai, K. Verma //Acta cytol.-1997. Vol. 41. - P.369-376. 6. Петров, С. В. Иммуногистохимическая диагностика опухолей щитовидной железы [Текст] // Руководство по иммуногистохимической диагностики опухолей человека; под ред. С. В. Петрова, Н. Т. Райхлина.-3-е изд., доп. и перераб. - Казань: Титул, 2004. - С. 150-153. 7. Diffuse follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid: report of eight cases of a distinct aggressive type of thyroid tumor [Text] / M. Sobrino-Simoes, J. Soares, F. Carneiro, E. Lipibert // Surg. Pathol.-1990. - Vol. 3. -P. 189-203. 8. Меркулов, Г. А. Курс патогистологической техники [Текст] / Г. А. Меркулов. - М.: Медицина, 1969. - С. 280. 9. Черствой, Е. Д. Некоторые итоги и перспективы дальнейшего изучения патоморфологии рака щитовидной железы [Текст] / Е. Д. Черствой // Материалы 1-го конгресса морфологов Беларуссии. - Минск: 1996, Т. 2. -С. 95-97. 10. Пальцев, М. А. Атлас патологи опухолей человека [Текст] / М. А. Пальцев, Н.М. Анічков, О. К. Хмельницкий - М.: Медицина, 2005. - С. 398-409. 11. Хмельницкий, О. К. Морфометрическое исследование щитовидной железы [Текст] / О. К. Хмельницкий, М. С. Третьякова. - СПб.: МАПО, 1997.-С. 120-130. 12. Хмельницкий, О. К. Щитовидная железа как объект морфометрического исследования [Текст] / О. К. Хмельницкий, М. С. Третьякова // Арх. патол.-1998. - № 4. - С. 47-49. 13. Таbbаrа, S. О. Multinucleated giant cell in thyroid neoplasms. A cytologic, histologic and immunohistochemical study [Text] / S. O. Tabbara, N. Acouey, M. K. Sidawy // Acta cytol.-1996. - Vol. 40. - P. 1184-1188. 3 UA 102437 U 5 14. Matsubayshi, S. The correlation between papillary thyroid carcinoma and lymphocytic infiltration on the thyroid gland [Text] / S. Matsubayshi, K. Kawai, Y. Mutsumoto // Clin. Endocrinol.1995. - Vol. 80. - P.3421-3424… 15. Sobrino-Simoes, M. Mixed medullary and follicular carcinoma of the thyroid [Text] / M. Sobrino-Simoes // Histopathology.-1993. - Vol. 23. - P. 287-289. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 Спосіб диференційної діагностики А-клітинних новоутворень у щитовидній залозі шляхом проведення термінового інтраопераційного морфологічного дослідження вузлів, який відрізняється тим, що при гістологічному аналізі оцінюють в балах ступінь клітинного поліморфізму, рівень фарбування цитоплазми і ядра, наявність строми та характер розташування в ній фолікулярних структур та розраховують індекс злоякісності новоутворення і при його від'ємному значенні діагностують аденому, а при доданому - рак щитовидної залози, при цьому абсолютне значення індексу пов'язують із виразністю патологічного процесу. 4 UA 102437 U Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5