Спосіб прогнозування ризику летального виходу у пацієнтів з гострим коронарним синдромом

Реферат: Спосіб прогнозування перебігу та оцінки ризику летального виходу гострого коронарного синдрому, у якому під час госпіталізації проводять клініко-інструментальні обстеження та біохімічні дослідження крові, вимірюють та оцінюють прогностичні критерії. Як прогностичні критерії визначають дані про клас СН за Killip (x1), у плазмі крові вимірюють рівень Нтермінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (НТ про МНП) (x2) та рівень стимулюючого фактора росту, що експресується геном 2 (СТ2) (х 3), у сироватці крові вимірюють рівень креатиніну (x4), індивідуальну кількісну оцінку перебігу та ризику летального виходу ГКС у найближчий період здійснюють за допомогою створеної прогностичної таблиці. Використовуючи прогностичну таблицю, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (Х1, Х2, Х3, Х4), відповідно до якого, за таблицею знаходять градації критеріїв та прогностичні коефіцієнти - бали (ПКа1, ПКа2, ПКа3, ПКа4), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію, далі для кожного конкретного пацієнта розраховують індекс ризику летального виходу ГКС (ІРвиходу ГКС) шляхом послідовного алгебраїчного підсумовування значень прогностичних коефіцієнтів ПК (а 1-а4) - балів. Якщо у хворого на ГКС розрахована сума балів (ПК(а1-а4)) менш ніж 0, прогнозують сприятливий перебіг захворювання та свідчать про виживаність хворого протягом 30 днів, а якщо сума балів (ПК(а1-а4)) більш ніж 0, прогнозують тяжкий перебіг захворювання та свідчать про високий ризик летального виходу впродовж 30 днів. UA 119676 U (12) UA 119676 U UA 119676 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до кардіології, та може бути використана для прогнозування ризику виникнення летального виходу у пацієнтів з гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST (інфарктом міокарда з зубцем Q) у 30-денний період. На сьогоднішній день серцево-судинні захворювання є головною причиною смертності хворих як в Україні, так і в усьому світі. Важливою патологією у кардіологічних хворих є гострий коронарний синдром (ГКС). Згідно з сучасними даними до 50 % усіх смертельних випадків ГКС припадає на долю інфаркту міокарда (ІМ) (Yeh RW, et al. Population trends in the incidence and outcomes of AMI// N Engl J Med / 2010. - 362:2155). Незважаючи на те, що відбувається безперервний розвиток методів діагностики та лікування ГКС, відбувається впровадження реперфузійної терапії та ендоваскулярних втручань, у 8-10 % хворих на ГКС із елевацією сегмента ST прогноз як у ранній період, так і у віддалений період у значної кількості пацієнтів залишається несприятливим. Провідною проблемою при веденні даної групи пацієнтів є найраніша та найточніша діагностика, оцінка ступеня ризику несприятливих подій, перебігу та прогнозування виходів захворювання. Відомі різноманітні прогностичні шкали, які були розроблені з використанням міжнародних регістрів (CADILLAC, TIMI, GRACE). До цих шкал входять клініко-біохімічні та демографічні фактори такі як вік, артеріальна гіпертензія, частота серцевих скорочень, наявність серцевої недостатності, порушення функції нирок, а також електрокардіографічні зміни, які значно впливають на ранній та віддалений прогноз пацієнтів з ГКС (Fox K., et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE).// Br Med J. - 2006. - 333; Halkin, A. Prediction of Mortality after Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The Cadillac Risk Score / A. Halkin // J Am Coll Cardiol.- 2005. - Vol. 45. - P. 1397-1405.). Однак, недоліком відомих шкал можна вважати те, що не всі вони мають однакову прогностичну цінність. Більшість шкал було розроблено з використанням даних клінічних досліджень, до яких входили хворі певних категорій, тому, під час валідації деяких шкал, з'ясувалося, що їхня інформативність є обмеженою. Наприклад до шкали РАМІ увійшли пацієнти на ГКС з елевацією ST, яким проводили первинне черезшкірне коронарне втручання (4KB), а модель ТІМІ придатна лише для прогнозування ризику несприятливих подій у 30денний термін у хворих після тромболітичної терапії [Antman E.M., et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic 25 decision making // JAMA.-2000. - Vol. 284. - P. 835-842]. В той час, за даними українського реєстру у 70 % осіб не проводили відновлення прохідності інфаркт-зумовлюючої коронарної артерії, що унеможливлює користування у них вищевказаними шкалами. Однією з найточніших на сьогодні шкал вважають GRACE, яку було розроблено на базі міжнародного реєстру ГКС. Це єдина шкала, яка дозволяє оцінювати ризик розвитку не тільки раннього летального виходу, але й комбінованого несприятливого виходу, на відмінність від таких шкал як ТІМІ, CADILLAC, РАМІ. Але недоліком є те, що шкала є 263 бальною, що також дещо ускладнює її використання в клінічній практиці [Grander C.B., Goldberg R.J., Dabbous O. et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events // Arch. 35 Intern. Med.-2003. - Vol. 163. - P. 2345-2353]. Також значним обмеженням цієї шкали є відсутність дослідження в популяції українських хворих (Україна не приймала участь у вищезазначених дослідженнях). Усе вищенаведене диктує необхідність розробки "зручної" та високоспецифічної прогностичної шкали для оцінки ризику летального виходу ГКС як у ранній, так і у віддалений періоди. Відомий "Способ определения риска летального исхода инфаркта миокарда" (Патент Российской Федерации № 2406091, опубл. 27.04.2010. Бюл. № 4), вибраний за найближчий аналог. У способі на підставі визначення трьох показників периферійної крові: концентрації 3 гемоглобіну, рівня лейкоцитів в 1 мм та швидкості зсідання еритроцитів та двох біохімічних показників: активності аспартатамінотрасферази та активності аланінамінотрасферази визначають інтервали для стратифікації досліджуваних показників. Далі в інтервалах, котрі визначають для кожного показника, знаходять відносні ризики летального результату по кожному з 5 показників. Подальше визначають загальний відносний ризик, підсумовуючи виявлені відносні ризики кожного показника. При цьому сумарний відносний ризик, який становить 5,6, відповідає 20 % ризику летального виходу інфаркту міокарда, сумарний відносний ризик 6,25 відповідає 25 % ризику, 9,5-50 % ризику, 11,4-66,6 % ризику. Згідно зі способом, аналіз 7 показників клінічного аналізу крові та 11 біохімічних показників на момент надходження хворого проводять за допомогою комп'ютерної техніки. 1 UA 119676 U 5 10 15 Недоліком є те, що у способі констатують летальний вихід захворювання лише у госпітальний період. Крім цього біохімічні показники, які аналізують (аланінамінотрансфераза та аспартатамінотрансфераза), не є специфічними для пошкодження міокарда, що знижує вірогідність прогнозування ризику летального виходу інфаркту міокарда. В основу корисної моделі поставлена задача - підвищити вірогідність прогнозування ризику летального виходу у пацієнтів на ГКС у найближчій період шляхом вибору таких прогностичних критеріїв, які забезпечать здійснення більш об'єктивної оцінки вихідної тяжкості стану хворого. А це дозволить здійснити вибір адекватного хірургічного або консервативного лікування. Задача вирішується тим, що у способі, у якому під час госпіталізації проводять клінікоінструментальні обстеження та біохімічні дослідження крові, здійснюють вибір та оцінку прогностичних критеріїв, згідно з корисною моделлю, як прогностичні критерії визначають дані про клас СН за Killip (х1), у плазмі крові вимірюють рівень Н-термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (НТ про МНП) (х2) та рівень стимулюючого фактора росту, що експресується геном 2 (СТ2) (х3), у сироватці крові вимірюють рівень креатиніну (х 4); індивідуальну кількісну оцінку ризику летального виходу у пацієнтів з гострим коронарним синдромом у найближчий період здійснюють за допомогою створеної прогностичної таблиці: Таблиця Прогнозування перебігу та оцінка ризику летального виходу ГКС у 30 денний період від початку захворювання № п/п Прогностичні критерії (х1-4) 1 2 1 СН Killip, клас (Х1) 2. Рівень Н - термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду у плазмі крові (НТ - про МНП), пг/мл (Х2) 3. 4. 20 25 30 Рівень стимулюючого фактора росту, що експресується геном 2 у плазмі крові (СТ2), нг/мл (Х3) Рівень креатиніну у сироватці крові, мк моль /л (Х4) Градації прогностичних критеріїв 3 1. більш ніж 1 2. дорівнює 1 1. більш, або дорівнює 1000 2. менш ніж 1000 1. більш або дорівнює 40 2. менш ніж 40 1. більш ніж 115 2. менш, або дорівнює 115 Прогностичні коефіцієнти ПК (а1-4) - бали 4 69 ПК а1 -44 56 ПК а2 -39 43 ПК а3 -93 33 ПК а4 -87 при цьому, використовуючи прогностичну таблицю, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (Х1, Х2, Х3, Х4) (графа 2), відповідно до якого за таблицею знаходять градації критеріїв (графа 3) та прогностичні коефіцієнти - бали (ПКа1, ПКа2, ПКа3, ПКа4), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію; далі для кожного конкретного пацієнта розраховують індекс ризику летального виходу ГКС (ІРвиходу ГКС) шляхом послідовного алгебраїчного підсумовування значень прогностичних коефіцієнтів ПК (а1-а4) - балів; і, якщо у хворого на ГКС розрахована сума балів (ΣПК(а 1-а4)) менш ніж 0 - прогнозують сприятливий перебіг захворювання та свідчать про виживаність хворого протягом 30 днів; а якщо сума балів (ΣПК(а1-а4)) більш ніж 0 - прогнозують тяжкий перебіг захворювання та свідчать про високий ризик летального виходу впродовж 30 днів. Вибір прогностичних критеріїв зумовлений наступним: Класифікація Killip, характеризує вираженість серцевої недостатності. Скорочувальна здатність міокарда знижується в результаті його перевантаження при підвищенні гемодинамічного навантаження або внаслідок зменшення функціонуючої маси міокарда. 2 UA 119676 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Вимірювання як прогностичного критерію рівня НТ - про МНП у плазмі крові дозволяє виявити у хворих на ГКС дисфункцію лівого шлуночка (ЛШ) серця раніше, ніж з'являться клінікоінструментальні її ознаки. Відомо також, що НТ - про МНП - єдиний нейрогормон, який продукується кардіоміоцитами шлуночків серця у відповідь на навантаження об'ємом і тиском і може служити діагностичним маркером серцевої недостатності, а також маркером поширеності ішемії, яка призводить до зниження скоротливої функції міокарда та підвищення напруги стінки міокарда.(Тrороnіn Т and N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Predict Mortality Benefit From Coronary Revascularization in Acute Coronary Syndromes: A GUSTO-IV Substudy Stefan K. James, MD, PHD; Johan Lindback, MSC; Posted: 09/08/2006; J Am Coll Cardiol. 2006. - 48(6). - l146-1154. 2006 Elsevier Science, Inc.). Вибір як прогностичний критерій СТ2 дозволяє більш об'єктивно оцінити вихідну тяжкість стану хворого. Це обумовлено тим, що відомо: - визначення СТ2 відображає ймовірність патологічного ремоделювання міокарда та розвитку фіброзу (Kohli P., Bonaca M.P., Kakkar R. et al. Role of ST2 in non-ST-elevation acute coronary syndrome in the MERILIN-TIMI 36 trial //ClinChem-2012. -Vol. 58, № 1. - P. 257-266.). Вимірювання та оцінка рівня креатиніну у сироватці крові дозволяє оцінити фільтраційну функцію нирок. У сучасних дослідженнях доведено, що знижена ниркова функція погіршує прогноз захворювання (Lekston A1, Kurek A, Tynior В. Cardiol, Impaired renal function in acute myocardial infarction. J. 2009. - 16(5). - 400-6). Новим є те, вибір та оцінка прогностичних критеріїв за допомогою створеної прогностичної таблиці, згідно з корисною моделлю, дозволить виділяти групу хворих з несприятливим прогнозом, що сприяє застосуванню у таких пацієнтів більш агресивної тактики лікування, яка полягає у ранньому проведенні інтервенційних втручань, призначення антиагрегантів та антикоагулянтів і буде сприяти підвищенню тривалості та якості життя хворого, зменшенню загального рівня лікарняної летальності. І навпаки виділення групи хворих з низьким ступенем ризику дає змогу зменшити кількість обов'язкових обстежень, тривалість спостереження в блоці інтенсивної терапії та госпітального періоду загалом, застосувати раціональні й економічно обґрунтовані діагностичні та лікувальні технології. Дослідження за корисною моделлю, що пропонують, були проведені у відділі профілактики та лікування невідкладних станів ДУ "Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України". Обстежено 83 хворих на ГКС із елевацією сегмента ST, що надійшли в першу добу захворювання, середній вік включених хворих - 61,70±1,35 років. За даними клінічної картини, змін на ЕКГ та рівня тропоніну І був встановлений діагноз: ІМ з зубцем Q. При використанні створеної прогностичної таблиці у 27 % хворих вже у першу добу госпітального періоду прогнозований тяжкий перебіг та високий ризик летального виходу ГКС, а у 73 % прогнозований сприятливий перебіг ГКС і виживаність пацієнта протягом 30 днів. Ступінь відтворюваності корисної моделі при використанні у медичній практиці - 95-98 %. Запропоновану корисну модель здійснюють таким чином: При першому контакті лікаря з хворим, якщо є підозра на ГКС, проводять клінікоінструментальне обстеження та біохімічні дослідження крові. По клінічним та ЕКГ ознакам, за рівнем тропініну хворий може бути віднесений до ГКС з елевацією сегмента. Згідно з корисною моделлю, при встановленому кінцевому діагнозі вимірюють плазмовий рівень СТ2, як маркер дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) серця, відомим імуноферментним методом (Bonnie К., French В., McCloskey К. et al. High sensitive ST2 for prediction of adverce outcomes in chronic heart failure //Circulation: Heart Failure.-2011. - Vol. 4. - P. 180-187.) на імунохімічному аналізаторі Eleccys 1010 з використанням тест системи "PresageST2 Assay", CriticalDiagnostics, США. Також вимірюють плазмовий рівень Н-термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (НТ про МНП) як маркер дисфункції ЛШ серця та серцевої недостатності (СН), відомим імуноферментним методом (James A. De Lemos, David A. Morrow, Jane H. Bentley et al.// The Prognostic Value of B-Type Natriuretic Peptide in Patients with Acute Coronary Syndromes.// The New England Journal of Medicine-2001 - № 4. - P. 1014-1021) на імунохімічному аналізаторі Eleccys 1010 з використанням тест системи Eleccys pro BNP (Roche Diagnostica). Використовують класифікацію Killip для оцінки вираженості серцевої недостатності на підставі даних фізикального дослідження. Залежно від результатів фізикального дослідження визначають клас за шкалою Killip: клас І (немає ознак СН), клас II (слабко виражена СН, мало хрипів), клас III (більш виражена СН, більше хрипів), клас IV (кардіогенний шок, систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.). У сироватці крові додатково вимірюють рівень креатиніну відомим кінетичним методом за допомогою набору "CORMAY" (Польща) згідно з інструкцією. 3 UA 119676 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Індивідуальну кількісну оцінку ризику летального виходу у пацієнтів з гострим коронарним синдромом у найближчий період здійснюють за допомогою створеної прогностичної таблиці. При цьому, використовуючи прогностичну таблицю, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (СН за Killip-Х1, плазмовий рівень НТ про МНП - Х2, плазмовий рівень СТ2 - Х3, рівень креатиніну у сироватці крові - Х4) (графа 2), відповідно до якого, за таблицею знаходять градації критеріїв (графа 3) та прогностичні коефіцієнти - бали (ПКа1, ПКа2, ПКа3, ПКа4), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію; далі для кожного конкретного пацієнта розраховують індекс ризику летального виходу ГКС (ІРВИХОДУ ГКС) шляхом послідовного алгебраїчного підсумовування значень прогностичних коефіцієнтів ПК (а1-а4) - балів, а саме ІРВИХОДУ ГКС = ПКа1 + ПКа2 + ПКа3 + ПКа4 і, якщо у хворого на ГКС розрахована сума балів (ΣПК(а 1-а4)) менш ніж 0 - прогнозують сприятливий перебіг захворювання та свідчать про виживаність хворого протягом 30 днів; а якщо сума балів (ΣПК(а1-а4)) більш ніж 0 - прогнозують тяжкий перебіг захворювання та свідчать про високий ризик летального виходу впродовж 30 днів. У наведених клінічних прикладах підтверджується можливість використання розробленої прогностичної таблиці. Прогноз перебігу та оцінка ризику здійснювали при ретроспективному аналізі історій хвороб у групі померлих та у групі пацієнтів, що вижили: Приклад 1. Хворий Г. (із групи померлих), 73 років, № історії хвороби 3805, 06.09.2014 госпіталізований у тяжкому стані з діагнозом: гострий (06.09.2014) інфаркт міокарда з зубцем Q. Серцева недостатність (СН) за Kіllір - IV кл. При госпіталізації скарги на задишку, пекучі болі за грудиною. Анамнез хвороби: хворий протягом багатьох років страждає на гіпертонічну хворобу. Об'єктивно: загальний стан тяжкий. Аускультативно: тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 88 уд/хв, артеріальний тиск (AT) - 140/80 мм рт ст., над легенями послаблене везикулярне дихання, вологі хрипи частота дихання (ЧД) - 20 за хвилину. По клінічним та ЕКГ ознакам, за рівнем тропініну І у хворого встановлений кінцевий діагноз: ІМ з зубцем Q. СН за Killip-IV кл. Згідно з корисною моделлю, для прогнозування перебігу захворювання та оцінки ризику летального виходу використовують розроблену прогностичну таблицю. Для цього за результатами біохімічного дослідження крові вимірюють прогностичні критерії: плазмовий рівень НТ-про МНП становить 1810,1 пг/мл; плазмовий рівень СТ2 становить 147,25 нг/мл; рівень креатиніну у сироватці крові - 127,3 мкмоль/л. Згідно з прогностичною таблицею, визначають щодо значень прогностичних критеріїв (СН Killip - Х1, плазмовий рівень НТ - про МНП - Х2, плазмовий рівень СТ2 - Х3, рівень креатиніну у сироватці крові - Х4) відповідні прогностичні коефіцієнти-бали (ПКа1, ПКа2, ПКа3, ПКа4). Розраховують індекс ризику летального виходу ГКС (ІРвиходу ГКС) шляхом послідовного алгебраїчного підсумовування значень прогностичних коефіцієнтів ПК (а 1-а4) - балів, а саме ІРвиходу ГКС=69+56+43+33=201, (що більш ніж 0). Прогнозують тяжкий перебіг захворювання та свідчать про високий ризик летального виходу ГКС впродовж 30 днів. Прогноз підтвердився: у цього хворого, що помер, перебіг захворювання ускладнився кардіогенним шоком, набряком легенів, фібриляцією шлуночків. Пацієнт помер на п'яту добу після надходження до стаціонару, незважаючи на своєчасну допомогу та терапію, яка проводилась у повному обсязі. Приклад 2. Хворий Б. (із групи, що вижили), 66 років, № історії хвороби 2514, 16.05.2014 був госпіталізований з діагнозом: гострий (16.05.14) інфаркт міокарда з зубцем Q. Серцева недостатність (СН) за Killip-1 кл. Хворий скаржився на болі за грудиною. Анамнез хвороби: Протягом багатьох років хворий страждає на гіпертонічну хворобу. 15.05.2014 став турбувати біль за грудиною, який повторювався протягом ночі. 16.05.14 виник пекучій біль за грудиною, визвав ШМД, був госпіталізований до ЦРЛ м. Зміїв, після чого хворого було переведено у відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ "Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України". Об'єктивно: при госпіталізації стан середньої важкості. Аускультативно: над легенями везикулярне дихання, ЧД 18 у хвилину, тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС - 55 за хвилину, AT 148/90 мм рт ст. По клінічним та ЕКГ ознакам, за рівнем тропініну І у хворого встановлений кінцевий діагноз: ІМ з зубцем Q. СН Killip І кл. Згідно з корисною моделлю, для прогнозування перебігу захворювання та оцінки ризику летального виходу використовують розроблену прогностичну таблицю. Для цього за результатами біохімічного дослідження крові вимірюють прогностичні критерії: плазмовий 4 UA 119676 U 5 10 15 рівень НТ-про МНП становить 28,4 пг/мл; плазмовий рівень СТ 2 становить 13,05 нг/мл; рівень креатиніну у сироватці крові -110,7 мкмоль/л. Згідно з прогностичною таблицею, визначають щодо значень прогностичних критеріїв (СН Killip - Х1, плазмовий рівень НТ - про МНП - Х2, плазмовий рівень СТ2 - Х3, рівень креатиніну у сироватці крові - Х4) відповідні прогностичні коефіцієнти-бали (ПКа1, ПКа2, ПКа3, ПКа4). Розраховують індекс ризику летального виходу ГКС (ІРВИХОДУ ГКС) шляхом послідовного алгебраїчного підсумовування значень прогностичних коефіцієнтів ПК (а 1-а4) - балів, а саме ІРВИХОДУ ГКС = (-44)+(-39)+(-93)+(-87) =-263, (що менш ніж 0). Прогнозують сприятливий перебіг захворювання і виживаність хворого протягом 30 днів. Прогноз підтвердився: при подальшому спостереженні (через 30 днів) хворий живий, ознак СН у хворого не спостерігалося. Використання корисної моделі у медичній практиці дозволить більш об'єктивно оцінювати вихідну тяжкість стану хворого, своєчасно і точно прогнозувати подальший перебіг та ризик летального виходу ГКС протягом 30 днів від початку захворювання. А це, в свою чергу, дозволить оптимізувати лікувальну тактику ведення цієї категорії хворих у кожному конкретному випадку, підвищити тривалість та якість їх життя. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 30 35 Спосіб прогнозування перебігу та оцінки ризику летального виходу гострого коронарного синдрому, у якому під час госпіталізації проводять клініко-інструментальні обстеження та біохімічні дослідження крові, вимірюють та оцінюють прогностичні критерії, який відрізняється тим, що як прогностичні критерії визначають дані про клас СН за Killip (x1), у плазмі крові вимірюють рівень Н-термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (НТ про МНП) (x2) та рівень стимулюючого фактора росту, що експресується геном 2 (СТ2) (х 3), у сироватці крові вимірюють рівень креатиніну (x4), індивідуальну кількісну оцінку перебігу та ризику летального виходу ГКС у найближчий період здійснюють за допомогою створеної прогностичної таблиці, при цьому спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (Х1, Х2, Х3, Х4), відповідно до якого, за таблицею знаходять градації та прогностичні коефіцієнти - бали (ПКа1, ПКа2, ПКа3, ПКа4), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію, далі для кожного конкретного пацієнта розраховують індекс ризику летального виходу ГКС (ІРвиходу ГКС) шляхом послідовного алгебраїчного підсумовування значень прогностичних коефіцієнтів ПК (а1-а4) - балів, і, якщо у хворого на ГКС розрахована сума балів (ПК(а1-а4)) менш ніж 0 - прогнозують сприятливий перебіг захворювання та свідчать про виживаність хворого протягом 30 днів, а якщо сума балів (ПК(а1-а4)) більш ніж 0 прогнозують тяжкий перебіг захворювання та свідчать про високий ризик летального виходу впродовж 30 днів. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5