Спосіб медичної реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця на фоні метаболічного синдрому

Реферат: Спосіб медичної реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця на фоні метаболічного синдрому включає призначення стандартного комплексу медикаментозної терапії. Додатково вводять піоглітазон. UA 78287 U (12) UA 78287 U UA 78287 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до внутрішніх хвороб. Актуальність предмету корисної моделі пов'язана не тільки з поширеною захворюваністю на ішемічну хворобу серця (ІХС), а й високим відсотком інвалідизації й смертності людей з цією патологією, у тому числі й осіб працездатного віку. Особливо тяжко ІХС перебігає при одночасній наявності в пацієнтів таких захворювань і станів, як ожиріння (Ож), цукровий діабет (ЦД), дисліпідемія й артеріальна гіпертензія (АГ), які поєднують терміном метаболічний синдром (МС). Важливу роль в патогенезі ІХС в поєднанні з МС відіграє інсулінорезистентність (IP), яка пов'язана з Ож. Поєднання ІХС й МС дуже поширене в повсякденній клінічній практиці, причому воно істотно обтяжує клінічний перебіг ІХС й ускладнює підходи до її раціональної терапії. Тому вельми важливими є спроби розробки способів медичної реабілітації хворих з такою сполученою (коморбідною) патологією. Існує спосіб медичної реабілітації хворих на ІХС на фоні МС, який включає введення бігуанідів, зокрема метаморфіну, здатного одночасно діяти на системний запальний запит і пов'язані з ним гіперліпідемію й IP [Генделека Г.Ф. Введение в превентивную диабетологию. Профилактика диабета 2 типа и его осложнений: Руководство для врачей. - Одесса: ВМВ, 2008. - 286 с.]. Однак даний спосіб виявився більш ефективним в медичній реабілітації пацієнтів з МС, що особливо страждають надмірною вагою, і менш ефективним - у запобіганні розвитку атеросклерозу, який розглядають як одну з "кінцевих крапок" розвитку МС. Відомий також спосіб медичної реабілітації хворих на ІХС на фоні МС, що передбачає призначення комплексу медикаментозної терапії: ізосорбіду динітрату по 20 мг 2 рази на добу, ацетилсаліцилової кислоти по 75 мг 1 раз на добу на ніч, амлодипіну по 10 мг 1 раз на добу, бісопрололу по 5 мг 1 раз на добу й аторвастатину по 10 мг 1 раз на добу зранку [Медикаментозне лікування стабільної стенокардії: методичні рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС Асоціації кардіологів України. - К., 2008. - 62 с.; Наказ МОЗ України № 436 від 03.07.2006. Протокол надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією; Чазова И. Е. Метаболический синдром / И. Е. Чазова, В. Б. Мычка // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - № 3. - С. 32-38; Швец Н. Метаболический синдром: методы ранней диагностики и лечения / Н. Швец, Т. Бенца // Ліки України. - 2002. - № 9. - С. 11-14; European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary / I. Graham, D. Atar, K. Borch-Johnsen, G. Boysen [et al.] // Eur. J. Cardiovascular Prevent. Rehabil. - 2007. - Vol. 14 (2). - P. 111-113]. Цей спосіб є найбільш ефективним з існуючих, у зв'язку з чим зветься стандартним, і тому вибраний як прототип. До недоліків прототипу належить те, що в деяких хворих на ІХС на фоні МС ще зберігається підвищеним рівень показника системного запалення - фактора некрозу пухлин-альфа (ФНП-), IP (С-пептиду й глюкози), а також таких показників ліпідного обміну, як загальний холестерин (ЗХС) і холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), які є наслідком неповної ремісії хронічного патологічного процесу в серцевому м'язі. Задачею корисної моделі було підвищення ефективності відомого способу медичної реабілітації хворих на ІХС на фоні МС, а саме досягнення більш повноцінної ремісії основної хвороби, а також водночас зменшення проявів МС. Поставлена задача вирішується шляхом додаткового включення в існуючу схему медичної реабілітації хворих на ІХС на фоні МС сучасного агоніста рецепторів, що активують проліферацію пероксисом-гамма й альфа (ППАР- й ППАР-) - піоглітазону. Піоглітазон належить до нової групи лікарських препаратів (клас тіазолідиндіонів), ефективність яких відображена в клінічних дослідженнях (DREAM, STARR, 2006). Він селективно стимулює ППАР-. Виявлено, що піоглітазон регулює ряд факторів ризику ІХС й МС, а саме: позитивно впливає на атеросклероз, ендотеліальну дисфункцію, Ож, дисліпідемію й АГ, активно долає IP і пригнічує системне запалення, а також може розглядатися як патогенетичний чинник у терапії ІХС. Останні дослідження переконливо свідчать, що піоглітазон до того ж покращує функціонування кровоносних судин, нормалізуючи артеріальний тиск (AT), сприяє зниженню гіпертрофії кардіоміоцитів і частоти розвитку макросудинних ускладнень (інфаркт міокарда, смерть) при ІХС й ЦД 2 типу. У хворих з порушенням ліпідного обміну на тлі застосування піоглітазону завдяки стимуляції й ППАР- відбувається активація катаболізму медіаторів запалення, зменшується товщина внутрішньої стінки артерій за рахунок усунення запальних і проліферативних процесів, знижується рівень фібриногену й тригліцеридів, а також підвищується рівень ХС ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) у плазмі крові. Також є данні про безпечність та ефективність піоглітазону при лікуванні ІХС. Піоглітазон 1 UA 78287 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 зареєстрований в Україні (реєстраційне посвідчення № UА/З229/01/02) і дозволений до клінічного використання як лікарський препарат Наказом МОЗ України № 431 від 25.05.2011 р. Пропозиція авторів корисної моделі базується на вперше встановленій нами в клініці закономірності, що додаткове введення хворим на IXC на фоні МС як агоніста ППАР- й ППАР- препарату піоглітазону забезпечує в патогенетичному плані відновлення біохімічного гомеостазу, зокрема зменшення рівня ФНП-, С-пептиду, глюкози, ЗХС й ХС ЛПНЩ, а в клінічному відношенні сприяє досягненню стійкої й тривалої ремісії основного захворювання, суттєвому зменшенню проявів больового й астеновегетативного синдромів, суб'єктивного болю в серці, частоти й тривалості ангінозних приступів, зниженню функціональних класів (ФК) стенокардії напруження, ступеня серцевої недостатності, вираженості недостатності кровообігу, маркерів ішемічного походження міокарда й накопичення вісцерального жиру, добової дози нітрогліцерину, покращанню антропометричних та електрокардіографічних (ЕКГ) показників, нормалізації AT, частоти розвитку серцево-судинних ризиків, попереджує розвиток АГ, смертельних наслідків та інфаркту міокарда й, таким чином, обумовлює досягнення задачі корисної моделі. Крім цього введення піоглітазону не має протипоказань, не спричиняє будьяких небажаних побічних ефектів, у тому числі алергічних реакцій, і тому даний препарат може призначатися тривало, а при необхідності й повторними курсами, у залежності від досягнутого ефекту. Раніше з метою корекції клінічної симптоматики, AT й вивчених біохімічних показників у хворих на ІХС на фоні МС піоглітазон не використовувався. Заявлений спосіб здійснюють таким чином. Хворим з наявністю ІХС на фоні МС, які потребують корекції клінічних показників, AT й біохімічного гомеостазу, поряд з препаратами, що входять у стандартний комплекс медикаментозної терапії, згідно зі способом-прототипом, й призначаються в середньотерапевтичних дозах, додатково вводять як агоніст ППАР- й ППАР- препарат піоглітазон (Піоглар, Ранбаксі; Індія) всередину по 30 мг 1 раз на день протягом 3 місяців поспіль. Лабораторними критеріями ефективності додаткового призначення хворим на ІХС на фоні МС препарату піоглітазону є зниження величини AT, рівня ФНП-, С-пептиду, глюкози, ЗХС й ХС ЛПНЩ, що свідчить про досягнення повноцінної ремісії основного захворювання й відновлення біохімічного гомеостазу. Саме додаткове введення як агоніста ППАР- й ППАР- препарату піоглітазону сприяє в патогенетичному плані позитивним зсувам вищезгаданих біохімічних показників, а в клінічному відношенні - досягненню стійкої й тривалої ремісії ІХС, а також суттєвому зменшенню проявів МС. Вищевказані дози й курси введення піоглітазону хворим на ІХС на фоні МС були підібрані нами досвідним шляхом. Саме при такій кратності введення піоглітазону забезпечується максимальне покращання клінічних показників, зниження величини AT, а також рівня ФНП-, Спептиду, глюкози, ЗХС й ХС ЛПНЩ. Отже новим є як препарат (піоглітазон), який нами вперше використовується в медичній реабілітації хворих на ІХС на фоні МС, так і схема застосування піоглітазону при даній коморбідній патології. При розробці заявленого способу було обстежено дві групи хворих на ІХС на фоні МС, які підлягали медичній реабілітації в зв'язку з наявністю порушень з боку AT й біохімічного гомеостазу: основна (28 осіб), медична реабілітація в якій здійснювалася відповідно до заявленого способу (з додатковим призначенням піоглітазону), і група зіставлення (27 осіб), медична реабілітація в якій проводилася згідно з відомим способом-прототипом (лише стандартний комплекс медикаментозної терапії). Обидві групи пацієнтів, які знаходилися під наглядом, були рандомізовані за віком і статтю, основним і супутніми діагнозами (ФК стенокардії напруги, тяжкістю серцевої недостатності й АГ, наявністю екстрасистол, миготливої аритмії й серцево-судинних ускладнень). Серед обстежених було 17 чоловіків і 38 жінок, їх вік коливався від 45 до 65 років. До включення в дослідження всі хворі проходили скринінгове загальноклінічне обстеження, що включало: загальний аналіз крові й сечі, аналіз крові й сечі на глюкозу, біохімічний аналіз крові (загальні ліпіди, ЗХС, тригліцериди, - й -ліпопротеїди), ЕКГ, ультразвукове дослідження (УЗД) серця й нирок. Усі методи були направлені на верифікацію й встановлення ступеня тяжкості основного захворювання, а також супутньої патології. Діагноз ІХС встановлювали відповідно до критеріїв Всесвітньої організації охорони здоров'я, а МС згідно з модифікованими критеріями Американської асоціації кардіологів і Міжнародної діабетичної асоціації (IDF). Після скринінгу всім пацієнтам для досягнення стабілізації показників ІХС протягом місяця призначали стандартний комплекс медикаментозної терапії: ізосорбіду динітрат 20 мг 2 рази на добу, ацетилсаліцилову кислоту 75 мг 1 раз на добу на ніч, амлодипін 10 мг 1 раз на добу, бісопролол 5 мг 1 раз на добу, аторвастатин 10 мг 1 раз на добу зранку. При включенні в дослідження всім хворим, які знаходилися під наглядом, здійснювалася медична реабілітація, що тривала 3 місяці поспіль. При включенні в дослідження, а також через 2 UA 78287 U 5 10 15 20 25 30 35 40 3 місяці медичної реабілітації всім пацієнтам проводили клініко-інструментальне (збір скарг та анамнезу, об'єктивне обстеження, реєстрацію антропометричних показників, визначення рівня AT, проведення ЕКГ, УЗД серця, нирок і печінки) й лабораторне обстеження з метою уточнення ступеня тяжкості основного захворювання й супутньої патології, а також оцінки ефективності й безпечності медичної реабілітації. Зміни ліпідного обміну досліджували за вмістом ЗХС, ХС ЛПВЩ й ХС ЛПНЩ; рівня IP - глюкози й С-пептиду; системного запалення, яке характерне як для ІХС, так і для МС, - -ФНП у сироватці крові хворих. До початку медичної реабілітації хворих на ІХС на фоні МС в обох групах, які були під наглядом, - основній, що додатково отримувала піоглітазон, відповідно до заявленого способу, і група зіставлення, яка отримувала стандартний комплекс медикаментозної терапії, згідно зі способом-прототипом, була однотипова клінічна симптоматика, що характеризувалася наявністю суб'єктивної оцінки кардіалгії у вигляді короткочасних або тривалої ниючої болі в ділянці серця з різноманітною іррадіацією, больових та ангінозних нападів, задишки, відчуття нестачі повітря (частіше після фізичного навантаження) й "серцебиття" чи "завмирання" серцевої діяльності, шуму у вухах, головокружіння, головного болю, що супроводжувався запамороченням, загальної слабості, підвищеної стомлюваності, неспокою, дратівливості, зниженого настрою, підвищеного прояву негативних емоцій та розладів сну, нестійкої ходи під час підвищення AT, відчуття оніміння ніг, пастозності гомілок наприкінці дня, набряків ніг. Порівняння клінічних показників до початку медичної реабілітації хворих на ІХС на фоні МС показало, що між групами, які були під наглядом, не було вірогідних розбіжностей. При аналізі скарг хворих на ІХС на фоні МС у динаміці їх медичної реабілітації відмічено, що через 3 місяці останньої стан пацієнтів, які отримували як стандартну терапію, так і таку з додаванням піоглітазону суттєво покращився, але кількість і вираженість скарг осіб, медична реабілітація яких здійснювалася відповідно до заявленого способу, тобто з додаванням піоглітазону, стали вірогідно меншими в порівнянні з хворими групи зіставлення, а саме: суб'єктивна оцінка болю в серці (на 30,96 %, Р