Спосіб ентероцистопластики

Спосіб ентероцистопластики, який включає цистектомію, пересічення тонкої кишки, відновлення кишкової безперервності, катетеризацію сечоводів, який відрізняється тим, що під час формування штучного сечового міхура вико Винахід належить до медицини, а саме до техніки формування сечового міхура з тонкої кишки при хірургічному лікуванні раку Сучасні вимоги до хірургічного лікування раку сечового міхура в багатьох випадках передбачають його повне видалення При цьому зразу або через деякий період часу постає питання про відновлення функції сечового міхура Розв'язання подібної задачі передбачає відновлення резервуарної функції сечового міхура з одночасним відновленням механізму відведення і тримання сечі На практиці у більшості випадків для відновлення ємності сечового міхура використовуються різні ВІДДІЛИ кишки - тонкої і товстої Для відновлення тримання сечі використовують природні сфінктери шлунково-кишкового тракту - Баупнієву заслонку, прямо-кишковий сфінктер Багато хірургів відновлюють природній шлях сечовідділення шляхом формування анастомозу між відрізком кишки та уретрою Домогтися задовільних результатів кишкової пластики можливо далеко не завжди До нинішнього часу залишаються нерозв'язаними питання, пов'язані з попередженням рефлексу кишкового вмісту у сечоводи/ надійністю сечовідно-кишкового і уретрально-кишкового анастомозів, створенням надійного механізму утримання сечі У ряді випадків, при локалізації пухлини в області ристовують Т-подібну петлю, виконану з частини клубової кишки шляхом зшивання и брижевого краю вузловими серо-серозними швами, потім між зшитими ділянками частини клубової кишки формують отвори у безсудинній зоні брижі, проводять у ці отвори сечоводи разом з розміщеними в них катетерами, фіксуючи кожен з них до кишки, після чого розсікають клубову кишку на протязі усієї Тподібної петлі, сечоводи розміщують в отворі кишки і формують тонкокишковий резервуар, потім на промежину низводять дистальний кінець кишки, причому останній під час зведення розміщують у каналі між сфінктером прямої кишки і відсепарованою слизовою оболонкою анального каналу отвору уретри під час операції доводиться резеціювати частину уретри У цих випадках відновити природній шлях сечовідділення технічно не можливо взагалі Відомий спосіб тонко-кишкової пластики сечового міхура за Бриккером (Шепилов В И Рак мочевого пузыря -М Медицина 1983-192с на стор 115) при якому "виконують нижньосерединну лапаротомію Знаходять клубову кишку і, відступивши ЗО - 40см від місця и впадання у сліпу кишку, викроюють сегмент довжиною 25 - 30см з добре вираженим судинним рисунком Мобілізують дистальні ВІДДІЛИ сечоводів, причому лівий проводять через мезосигмоідеум, вводять в них поліетиленові трубки й імплантують в отвір сегмента одним з описаних вище способів Місце анастомозів ретельно перитонізують очеревиною Укладають сегмент поперечно на рівні промонторіуму до задньої очеревини і фіксують декількома швами з таким розрахунком, щоб між ними не змогла защемитися кишка Кінець сегмента через розріз у правій або ЛІВІЙ клубовій області виводять на 2 Зсм вище поверхні шкіри і фіксують його до апоневрозу та шкіри Кишково-шкірний анастомоз повинен розташовуватись таким чином, щоб зручно було носити фіксуючий пояс для сечоприйомника Дефект у брижі вшивають і відновлюють ЦІЛІСНІСТЬ о 00 (О СО Ю тонкої кишки анастомозом "бік у бік" Недоліками відомого способу є невелика ємність заново сформованого міхура, рефлекс кишкового вмісту у верхні сечовивідні шляхи і зумовлена цим інфекція (хронічний пієлонефрит, сепсис), яка призводить до розвитку ниркової недостатності, ускладнення з боку стоми (стеноз кишково-шкірної стоми, навколостомічні грижі) Однак, головним недоліком даного способу є наявність стоми на передній черевній СТІНЦІ, яка завдає хворому тяжких фізичних і моральних страждань Відомий спосіб тонкокишкової пластики сечового міхура за Шиллінгом А із співавт (Шиллинг А, Фризен А, Гринвальд В А Новая методика оперативного лечения рака мочевого пузыря и ее ближайшие результаты // Вестник хирургии -1994 № 1 - 2 С 82 - 90) при якому для створення штучного сечового міхура використовують відрізок клубової кишки довжиною 45 - 50см В залежності від особливостей анатомічної будови мезентеріальних судин з мобілізованого сегмента клубової кишки формують М - або W - образної форми сечовий міхур Кишкову пластику здійснюють за описаною Коск методикою із застосуванням безперервного шва Для імплантації сечоводів використовують методику Carney та Le Due у вигляді так званого роздвоєного рукава Після формування купола нового сечового міхура накладають анастомоз між ним і воронкоподібною простатичною частиною уретри При цьому два напівциркулярних безперервних шви з 1 СТ1 Dexon нитки накладають на рівні 6 годин і проводять у різні боки, формуючи вузол на рівні 12 годин Безперервним швом ушивають купол нового сечового міхура Отвір анастомоза дренують силіконовим катетером № 22 Сечоводи дренують двома сечовідними катетерами, які виводять на передню черевну стінку через стому сечового міхура Ще один уретральний катетер № 20 проводять у заново сформований сечовий міхур для постійного його зрошення та виведення секрета слизової оболонки його Через 12 днів видаляють сечовідні катетери і через 21 день - міхурний катетер Недоліком відомого способу є - технічна складність виконання операції, рефлюкс кишкового вмісту у верхні сечовивідні шляхи та зумовлена цим інфекція (хронічний пієлонефрит, сепсис) Однак, головним недоліком відомого даного способу є неможливість його використання для первинної пластики сечового міхура у хворих з локалізацією пухлини в області отвору уретри, яка робить необхідним видалення м частини з онкологічних міркувань У цій ситуації накласти анастомоз між кишкою та резектованою частиною уретри надто важко Використання даного методу не можливе також і, для вторинної пластики сечового міхура після раніше виконаної цистектомм через рубцево-склеротичні процеси, які розвиваються у куксі уретри Відомий спосіб тонко-кишкової пластики сечового міхура за Чухрієнко Д П (Чухрієнко Д П , Люлько А В Атлас операций на органах мочеполовой системы - М Медицина, 1972-376 с) при якому після видалення сечового, міхура розтинають черевну порожнину і відступивши на 20 - 30см від 53768 ілеоцекального кута, резецюють петлю тонкої кишки довжиною до 25см Прохідність кишечнику відновлюють анастомозом бік в бік або кінець в кінець Петлю резектованої кишки виводять в малий таз Край очеревини обшивають навколо брижі петлі Черевну порожнину закривають наглухо КІНЦІ ізольованої петлі ушивають Обидва сечоводи на відстані 6 - 7см один від одного пересаджують у заново утворений резервуар Потім по зовнішньому краю між сечоводами петлю розсікають і в розріз вводять дренажну трубку, яку виводять через уретру Краї утвореного міхура вузловими швами фіксують до уретри і навколишніх тканин Недоліком відомого способу є недостатня ємність заново сформованого міхура, високий ризик розвитку сечовідно-кишкового анастомоза, неможливість його використання для первинної пластики сечового міхура у хворих з локалізацією пухлини в області отвору уретри, яка робить необхідним видалення м частини з онкологічних міркувань Використання данного методу не можливе також і для вторинної пластики сечового міхура після раніше виконаної цистектомм через рубцево-склеротичні процеси, які розвиваються у куксі уретри Відомий спосіб тонко-кишкової пластики сечового міхура за Camey-Le Due (Манагадзе Л Г , Чигогидзе Т Г , Родионов И А , Гоцадзе Д Т Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики // Урология и нефрология-1994-№ 3-С 45 - 49) обраний за прототип, при якому ізолюють ЗО 40см тонкої кишки на відстані 15см від сліпої кишки, намагаючись виділити сегмент так, щоб його середина вільно без натяжіння досягла уретри Лівий сечовід анти-рефлюксно анастомозують з лівим "рогом" кишкового сегмента Наступнім етапом здійснюють кишково-уретральний анастомоз, і потім правий сечовід трансплантують за антирефлюксною методикою у верхівку правого "рога" кишкового сегмента Недоліком відомого способу є нічне нетримання сечі, яке часто розвивається і причини якого знаходять "у значних перистальтичних скороченнях тубулярного кишкового трансплантату і в ослабленні м'язів тазового дна" (Манадзе Л Г, Чигогидзе Т Г , Родионов И А , Гогадзе Д Т Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики // Урология и нефрология - 1994 -№ 3 -С 45 - 49), а також, як і в наведених вище аналогах, неможливість його використання для первинної пластики сечового міхура у хворих з локалізацією пухлини в області отвору уретри і неможливість використання для вторинної, пластики сечового міхура після раніше виконаної цистектомм із-за рубцевосклеротичних процесів, які розвинулись у куксі уретри В основу винаходу поставлена задача удосконалити спосіб ентероцистопластики шляхом пластики тонкої кишки з створенням нового резервуару і нової уретри, а також використанням анального сфінктера як утримуючий механізм, забезпечити надійне відновлення резервуарної функції заново сформованого сечового міхура і механізму тримання сечі під час видалення сечового міхура, наприклад, з приводу раку та з локалізацією переважно в області отвору уретри шляхом 53768 товуючи шов Коннеля Накладають вузлові капронові серо-серозні шви, завершуючи, таким чином, формування тонко-кишкового резервуару з влаштованими в ньому сечоводами Формують тунель спереду від прямої кишки до м'язів тазового дна і влаштовують в нього проксимальний кінець тонкої кишки 3 боку промежини виконують розсічення слизової анального каналу на межі з перианальною шкірою по передньому півколу на 1/3 и довжини Відшаровують слизову оболонку анального каналу до рівня внутрішнього сфінктера Вище рівня внутрішнього сфінктера м'язову й адвентиціальну оболонки кишки пересікають, проникаючи таким чином у порожнину малого таза Захоплюють і зводять на промежину проксимальний кінець тонкої кишки в каналі між сфінктером прямої кишки і відсепарованою слизовою анального каналу Накладають шви між зведеною тонкою кишкою та Новим у заявленому рішенні є те, що під час перианальною шкірою по передньому и півколу й формування штучного сечового міхура використовідсепарованою слизовою анального каналу по вується Т-подібна петля кишки, сечоводи провозадньому и півколу 3 боку черевної порожнини дяться між зшитими стінками тонкої кишки, на виконують її дренування та вшивання рани черевпромежину зводиться тонка кишка, причому ної стінки остання під час зведення міститься в каналі між сфінктером та відсепарованою слизовою анальноСутність способу пояснюється рисунками, де го каналу Використання Т-подібної петлі дозволяє на рисунках 1 - 9 показано одержати достатню ємність сечового міхура при Фігура 1 мінімальній КІЛЬКОСТІ накладених швів Проведення 1 - Баупнієва заслінка, сечоводів між зшитими ділянками тонкої кишки 2 -тонка кишка, дозволяє одержати досить більшу площу повер3 - напрямки розсічення тонкої кишки та и хонь, які зростаються, й уникнути необхідності вибрижі, користати складні технічні прийоми для форму4 - брижа тонкої кишки, вання сечовідно-кишкового анастомоза Зведення 5 - судини брижі тонкої кишки, тонкої кишки на промежину у тунелі між відсепа6 - напрямок повороту ділянки тонкої кишки рованою слизовою анального каналу та сфінктеФігура 2 ром дозволяє, з одного боку, зберегти його утри7 - апаратний шов, муючу функцію, а з іншого - відмежувати кишковий 8 - брижевий край тонкої кишки, вміст прямої кишки від сечі 9 - серо-серозні шви, Спосіб здійснюють таким чином 10 - кисетний шов Після видалення сечового міхура та катетериФігура 3 и - отвори між зшитими ділянками зації сечоводів виконують пересічення тонкої киштонкої кишки ки з брижею за допомогою апарата УО-40, зберіФігура 4 гаючи (постачальні) тонко-кишкові судини, в 30см і 12 - сечоводи, 80см від Баупнієвої заслінки Кишкову безперерв13 - уретральні катетери, ність відновлюють тонко-тонкокишковим анасто14 - шви, які фіксують сечоводи до кишки мозом кінець в кінець Відновлюють ЦІЛІСНІСТЬ Фігура 5 брижі тонкої кишки Ділянку тонкої кишки на бри15 - напрямок розсічення стінки тонкої кишки жевій НІЖЦІ повертають таким чином, що дистальФігура 6 ний кінець опускається в малий таз При цьому, 12 - сечоводи, якщо довжини брижі не вистачає для вільного 13 - уретральні катетери, влаштування трансплантату в малому тазу, вико16 - напрямок переміщення сечоводів у отвір нують розсічення безсудинних ділянок брижі Протонкої кишки, ксимальний кінець кишки, вшитий апаратним 17 - отвір тонкої кишки швом, занурюють у кисетний шов Формують ТФігура 7 подібну петлю клубовим ВІДДІЛОМ тонкої кишки 18 - безперервний кетгутовий шов шляхом зшивання и брижевого краю вузловими Фігура 8 серо-серозними капроновими швами Біля основи 12 - сечоводи, Т-подібної петлі, між зшитими ділянками тонкої 19 - серо-серозні шви, кишки, затискувачем роблять отвори у безсудинній 20 - сформований тонко-кишковий резервуар зоні брижі Проводять через ці отвори сечоводи Фігура 9 разом з уретральними катетерами і фіксують ко21 - пряма кишка, жен з них 3-ма вузловими швами, накладеними 22 - зведений дистальний кінець тонкої кишки, між серозною оболонкою сечоводу Розсікають 23 - сфінктер прямої кишки тонку кишку на протязі усієї Т-подібної петлі СеСпосіб здійснюють таким чином Виконують човоди разом з катетерами в отвір кишки Накланижньосерединну лапаротомію Після виконання дають безперервний кетгутовий шов на задню губу цистектомм за звичайною методикою проводять міжкишкового анастомоза і на передню, викорискатетеризацію сечоводів Потім виконують пересіПоставлена задача розв'язується тим, що під час формування штучного сечового міхура використовують Т-подібну петлю, виконану з клубового відділу тонкої кишки шляхом зшивання и брижевого краю вузловими серо-серозними швами, потім між зшитими ділянками клубового відділу тонкої кишки формують отвори у безсудинній зоні брижі, проводять у цій отвори сечоводи разом з влаштованими в них катетерами, фіксуючи кожний з них, після чого розсікають тонку кишку на протязі усієї Т-подібної петлі, сечоводи влаштовують в отвір кишки і формують тонко-кишковий резервуар з влаштованими у ньому сечоводами, потім на промежину зводять дистальний кінець тонкої кишки, причому останню під час зведення містять у каналі між сфінктером прямої кишки та відсепарованої слизової анального каналу чення (фіг 1, п 3) тонкої кишки (фіг 1, п 2) з брижею (фіг 1, п 4) за допомогою апарата УО - 40, зберігаючи (постачальні) тонко-кишкові судини (фіг 1, п 5, в 30см і 40см від Баупнієвої заслінки (фіг1, п 1) Кишкову безперервність відновлюють тонко- тонкокишковим анастомозом кінець в кінець Відновлюють ЦІЛІСНІСТЬ брижі тонкої кишки Ділянку тонкої кишки на брижевій НІЖЦІ повертають (фиг 1, п 6) таким чином, що дистальний кінець опускається у малий таз При цьому, якщо довжини брижі не достатньо для вільного влаштування трансплантата в малому тазу, виконують розсічення безсудинних ділянок брижі Проксимальний кінець кишки, вшитий апаратним швом (фіг 2, п 7), зануруюють в кисетний шов (фіг 2, п 10) Формують Т-подібну петлю з частини клубової кишки шляхом зшивання и брижевого краю (фіг 2, п 8) вузловими серосерозними капроновими швами (фіг 2, п 9) Біля основи Т-образної петлі, між зшитими ділянками тонкої кишки затискувачем роблять отвори (фіг З, п 11) у безсудинній зоні брижі Проводять через ці отвори сечоводи (фіг 4 , п12) разом з уретральними катетерами (фіг 4, п 13) і фіксують кожен з них 3 - 4 вузловими швами (фіг 4, п 14), накладеними між серозною оболонкою кишки й адвентиціальною оболонкою сечоводу Розсікають (фіг 5, п 15) тонку кишку на протязі усієї Т-подібної петлі Сечоводи (фіг 6, п 12) разом з катетерами (фіг 6, п 13) влаштовують (фіг 6, п 16) в отвір кишки (фіг 6, п 17) Накладують безперервний кетгутовий шов (фіг 7, п 18) на задню губу міжкишкового анастомоза і на передню, використовуючи шов Коннеля Накладають безперервні або вузлові капронові серо-серозні шви (фіг 8, п 19), завершуючи таким чином, формування тонко-кишкового резервуара (фіг 8, п 20) з влаштованими в ньому сечоводами (фіг 8, п 12) Формують тунель спереду від прямої кишки, до м'язів тазового дна і містять в нього дистальний кінець тонкої кишки 3 боку промежини виконують розсічення слизової анального каналу на межі з перианальною шкірою по передньому півколу на 1/3 и довжини Відшаровують слизову оболонку анального каналу до рівня вище внутрішнього сфінктера Вище рівня внутрішнього сфінктера м'язову та адвентиціальну оболонки кишки пересікають, проникаючи, таким чином, у порожнину малого таза Захоплюють і зводять на промежину дистальний кінець тонкої кишки у каналі між сфінктером прямої кишки і відсепарованою слизовою анального каналу Накладають шви між зведеною тонкою кишкою та перианальною шкірою по передньому и півколу і відсепарованою слизовою анального каналу по задньому и півколу З боку черевної порожнини виконують и дренування та вшивання рани черевної стінки Приклад конкретного виконання способу Хвора В , 48 років, історія хвороби № 107082, госпіталізувалась в урологічне відділення Донецького обласного протипухлинного центру 06 12 99 з діагнозом рак сечового міхура T3N0M0 Після дообстеження та доопераційної підготовки вирішено виконати цистектомію з первинною пластикою тонкою кишкою за опрацьованою методикою, що й було здійснено Виконали серед ньо-ніжньо 53768 8 серединну лапаротомію Після інтраопераційної оцінки поширеності пухлинного процесу вирішено виконати намічену операцію Виконана цистектомія за звичайною методикою Виділили сечоводи і виконали їх катетеризацію Тонку кишку прошили зшиваючим апаратом УО - 40 і пересікли ДВІЧІ на відстані 40 і 80см від Бауппєвої заслінки Пересікли брижу тонкої кишки із збереженням (постачальних) судин Кишкову безперервність відновили тонко-тонкокишковим анастомозом кінець в кінець Відновили ЦІЛІСНІСТЬ брижі тонкої кишки Ділянку тонкої, кишки на брижевій НІЖЦІ повертають таким чином, що дистальний кінець опустився в малий таз Проксимальний кінець кишки, вшитий апаратним швом, занурили в кисетний шов Сформували Т-подібну петлю з частини клубової кишки шляхом зшивання її брижевого краю вузловими серосерозними капроновими швами Біля основи Тподібної петлі, між зшитими ділянками кишки зробили отвори у безсудинній зоні брижі Провели через ці отвори сечоводи разом з уретральними катетерами і фіксували кожен з них 3 - 4 вузловими швами, накладеними між серозною оболонкою кишки й адвентиціальною оболонкою сечоводу Розсікли кишку на протязі усієї Т-подібної петлі Сечоводи разом з катетерами влаштували в отвір кишки Наклали безперервний кетгутовий шов на задню і передню губи міжкишкового анастомоза, використовуючи шов Коннеля Наклали вузлові капронові серо-серозні шви, завершуючи, таким чином, формування тонко-кишкового резервуара з влаштованими в ньому сечоводами Сформували тунель спереду від прямої кишки до м'язів тазового дна й влаштували в нього дистальний кінець тонкої кишки з проведеними в нього сечовідними катетерами 3 боку промежини відсепаровували слизову анального каналу на межі з перианальною шкірою по передньому півколу на 1/3 и довжини Відшарували слизову оболонку анального каналу вище внутрішнього сфінктера Вище рівня внутрішнього сфінктера м'язову й адвентиціальну оболонки кишки пересікли, проникнувши, таким чином, у порожнину малого таза Низвели на промежину дистальний кінець тонкої кишки в каналі між сфінктером прямої кишки і відсепарованої слизової анального каналу Наклали шви між зведеною тонкою кишкою та перианальною шкірою по передньому її півколу та відсепарованою слизовою, анального каналу по задньому її півколу та відсепарованою слизовою анального каналу по задньому и півколу 3 боку черевної порожнини виконали її дренування й ушивання рани черевної стінки Усього прооперовано 6 хворих В усіх хворих післяопераційний період перебігав рівно Тривалість життя склала 38,5 МІСЯЦІВ УСІ пацієнти обстежені через 3, 6, 9, 12, 24 МІСЯЦІ після операції Ємність заново сформованого сечового міхура складала у середньому 300 - 350мл, усі хворі тримали сечу Ознаків висхідної інфекції сечовивідних шляхів відзначено не було Таким чином, перевагою способу є надійне відновлення резервуарної функції сечового міхура і механізму тримання сечі 53768 ФІГ. 1 Фіг. 2 10 11 53768 Фіг. З 12 13 53768 Фіг. 5 ФІГ. 6 14 15 53768 Фіг. 7 Фіг. 8 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044) 236 - 47 - 24 16