Спосіб ендоваскулярно-хірургічного лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента

Реферат: Спосіб ендоваскулярно-хірургічного лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента включає виконання розрізу передньої черевної стінки, виділення частини аорти в ділянці її біфуркації, формування вхідного отвору до аорти та доставку через нього до основної бранші ендопротеза. Додатково визначають прохідний сегмент загального стовбура нижньої брижової артерії, накладають вище нього лігатуру і виконують резекцію стовбура цієї артерії. Місце резекції її з'єднують за допомогою аутовенозного шунта з лівою бічною браншею ендопротеза. UA 70269 U (54) СПОСІБ ЕНДОВАСКУЛЯРНО-ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АНЕВРИЗМ АОРТО-ЗДУХВИННОГО СЕГМЕНТА UA 70269 U UA 70269 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме - до судинної хірургії, і стосується, безпосередньо, удосконалення способу ендоваскулярно-хірургічного лікування складних форм аневризм аорто-здухвинного сегмента, коли у аневризматичний процес залучені інфраренальний відділ аорти і здухвинні артерії. Однією з проблем, що виникають при ендоваскулярно-хірургічному лікуванні такої судинної патології, є забезпечення або покращення кровопостачання через нижню брижову артерію і внутрішні здухвинні артерії різних відділів кишечника, прямої кишки, сечового міхура, передміхурової залози та інших органів малого таза, сідничних м'язів і нижніх кінцівок. Відомий спосіб ендоваскулярно-хірургічного лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента, що забезпечує кровопостачання внутрішніх здухвинних артерій, на основі аорто -, моно-здухвинного ендопротезування в комбінації зі стегново-стегновим шунтуванням (May J., White G., Waugh R. Et al. Treatment of complex abdominal aneurysm by a combination of endovascular and extraluminal aortofemoral grafts. - J. Vase. Surg. - 1994. - Vol. 19. - Ρ. 824-833). При лікуванні таким способом використовується конусоподібний трубчастий ендопротез, широкий проксимальний кінець якого розташовується у проксимальній шийці аневризми на незміненому сегменті черевної аорти, а вузький дистальний кінець його - в одній із загальних здухвинних артерій (переважно в правій). Доставка і розміщення трубчастого ендопротеза здійснюється тут методом ендоваскулярного протезування, а потім в протилежно розташовану загальну стегнову артерію вводять оклюдуючий ендопротез і виконують перехресне стегновостегнове шунтування класичним хірургічним методом. Недоліком даного способу лікування є використання некласичної конструкції ендопротеза, який значно погіршує гемодинамічні властивості потоку крові через нього і створює передумови для швидкого його тромбозу. Крім того, при виконанні даного способу лікування відсутній доступ до біфуркації обох здухвинних артерій, що не дає можливості лікувати складні аневризми із залученням до процесу загальних здухвинних артерій: Це обмежує можливості такого способу лікування складних аневризм аорто-здухвинного сегмента і знижує його універсальність, так як подібні анатомічні ситуації з аневризмами спостерігаються у значної кількості пацієнтів. Найбільш близьким по суті і результату, що досягається, є спосіб ендоваскулярнохірургічного лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента, заснований на виконанні пара або транс-ректального розрізу передньої черевної стінки, виділенні дистальної частини аорти в ділянці її біфуркації через зазначений розріз, формуванні вхідного отвору до аорти, доставці через нього до незміненого сегмента аорти основної бранші біфуркаційного самофіксівного ендопротеза і наступному з'єднанні бічних його бранш зі здухвинними артеріями (пат. UA № 31965 А, А 61 Μ 29/00; А 61 В 17/12, 2000). Формування вхідного отвору в аорту за допомогою аортотомії черевної аорти в ділянці її біфуркації забезпечує можливість маніпуляцій в просвіті черевної аорти через зазначений отвір, що розширює технологічні можливості даного способу лікування, а використання самофіксівного біфуркаційного ендопротеза значно поліпшує гемодинаміку в здухвинних артеріях. В той же час, при аневризмах інфраренального відділу аорти у процес залучається також устя нижньої брижової артерії, яка оклюдується на значну довжину, а так як міжбрижовий анастомоз у такому випадку розвинений недостатньо для забезпечення кровопостачання у повному обсязі, загальний стовбур нижньої брижової артерії отримує кров по дузі Ріолана із верхньої брижової артерії через бічні гілки цієї дуги - a. Colica sinistra, a. Sigmoidea та інші. Тому навіть незначне зменшення кровотоку через зазначені бічні гілки дуги Ріолана може призвести до суттєвого погіршення кровопостачання загального стовбура нижньої брижової артерії, а через нього - кровопостачання різних відділів кишечника. Відомий спосіб лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента не передбачає відновлення або покращення кровотоку через нижню брижову артерію і тому це негативно позначається на якості лікування. В основу корисної моделі поставлена задача - створити спосіб ендоваскулярно-хірургічного лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента, який відновлює або покращує кровопотік через загальний стовбур нижньої брижової артерії і, таким чином, підвисить якість лікування. Поставлена задача вирішується тим, що в способі ендоваскулярно-хірургічного лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента, що включає виконання пара- або транс-ректального розрізу передньої черевної стінки, виділення дистальної частини аорти в ділянці її біфуркації через зазначений розріз, формування вхідного отвору до аорти, доставку через нього до незміненого сегмента аорти основної бранші самофіксівного біфуркаційного ендопротеза і наступного з'єднання бічних бранш ендопротеза зі здухвинними артеріями, згідно з корисною моделлю додатково визначають прохідний сегмент загального стовбура нижньої брижової артерії, накладають вище нього лігатуру і виконують резекцію цієї артерії, а місце резекції її з'єднують за допомогою аутовенозного шунта з лівою бічною браншею ендопротеза. Резекцію 1 UA 70269 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 стовбура нижньої брижової артерії виконують у місці відходження від нього артерії a. Colica sinistra або нижче зазначеного місця. Як аутовенозний шунт використовують велику підшкірну вену нижньої кінцівки. Визначення прохідного сегмента загального стовбура нижньої брижової артерії, накладання вище нього лігатури, виконання резекції стовбура цієї артерії і з'єднання місця резекції за допомогою аутовенозного шунта з лівою бічною браншею ендопротеза дозволяє забезпечити більш надійне кровопостачання нижньої брижової артерії через прохідний сегмент її стовбура, через ліву бічну браншу ендопротеза і аутовенозний шунт, навіть у випадку погіршення кровотоку через верхню брижову артерію і зберегти, таким чином, кровопостачання необхідних відділів кишечника, не допускаючи його до некрозу. Це значно поліпшує якість лікування такої патології. Виконання резекції стовбура нижньої брижової артерії у місці відходження від нього артерії a. Colica sinistra, або нижче зазначеного місця передбачає більш високу надійність визначення прохідного сегмента цього стовбура і поліпшує, таким чином, кровопотік через нижню брижову артерію в місці з'єднання її з шунтом. Використання як аутовенозного шунта великої підшкірної вени нижньої кінцівки забезпечує належну гемодинаміку через зазначений шунт внаслідок подібних між собою властивостей анатомічної побудови шунта і нижньої брижової артерії і запобігає, таким чином, уникненню тромбозу в даному шунті. Спосіб ендоваскулярно-хірургічного лікування складних форм аневризм аорто-здухвинного сегмента із залученням до процесу інфраренального відділу аорти, її біфуркації і загальних здухвинних артерій пояснюється кресленням, де на фіг. 1 зображена схема виконання параректального розрізу передньої черевної стінки і виділенні дистальної частини черевної аорти в ділянці її біфуркації; на фіг. 2 - самофіксівний біфуркаційний ендопротез; на фіг. 3 схема розташування самофіксівного ендопротеза на аорто-здухвинному сегменті по завершенні ендопротезування його і з'єднанні бічних бранш ендопротеза зі здухвинними артеріями; на фіг. 4 - етап з'єднання аутовенозним шунтом лівої бічної бранш і ендопротеза з місцем резекції стовбура нижньої брижової артерії. Операцію виконують в умовах загального знеболювання на спеціальному операційному столі, який дозволяє здійснювати інтраопераційну ангіографію для контролю розташування ендопротеза в аорті. Перед виконанням лікування аневризми й аорто-здухвинного сегмента із нижньої кінцівки виділяють велику підшкірну вену і виготовляють з неї аутовенозний шунт 2. Ендоваскулярнохірургічне лікування здійснюють за допомогою самофіксівного біфуркаційного ендопротеза. Він містить з'єднані між собою як одне ціле трубчасту основну 3 і бічні бранші 4 і 5 з тканого кровонепроникного матеріалу. Відповідно в проксимальній і дистальній частинах основної бранші розміщені пружні в радіальному напрямку фіксуючі елементи 6 і 7, які з'єднані з цими частинами за допомогою ниток (на кресленням не позначені). Фіксуючі елементи виконані із пружного дроту зигзагоподібної форми. Ендопротез, крім того, має пружний в поперечному напрямку стрижень 8, що з'єднує обидва фіксуючі елементи 6 і 7, а також кільцеву ткану манжету 9, закріплену на дистальній частині основної бранші 3. Хворому зі встановленим діагнозом - складна аневризма черевної аорти 10 із залученням до аневризматичного процесу її біфуркації 11 і загальних здухвинних артерій 12 і 13 виконують пара- або транс-ректальний розріз 14 передньої черевної стінки. Це дозволяє позачеревинно, без відкриття черевної порожнини, тобто за її межами і без порушення функції внутрішніх органів здійснити малотравматичний доступ, що дає гарний огляд дистальної частини черевної аорти в ділянці її біфуркації 11 та загальних здухвинних артерій 12 і 13. Через нижній полюс аневризми 1 за допомогою голки Сельдінгера формують вхідний отвір до аорти шляхом пункції стінки її біфуркації і через зазначений отвір відомим способом дистанційного ендопротезування до аорти почергово вводять спочатку балонний катетер 15, за допомогою якого здійснюють перекриття кровотоку в аорті вище ниркових артерій, а потім виконують доставку до аорти основної бранші 3 ендопротеза. Зазначена бранша має бути розташована у проксимальному незміненому сегменті аорти і притиснута до її внутрішньої стінки радіальною силою тиску фіксуючого елемента 6. Нижня частина основної бранші притискується до аорти за допомогою фіксуючого елемента 7, а також зшивається з нею разом з пружним стрижнем за допомогою манжети 9. Використання цієї манжети забезпечує потрібний ступінь герметизації отвору до аорти та запобігає витіканню крові із нього. Балонний катетер 15 із аорти видаляють, а бічні бранші ендопротеза перекривають затискачами. Визначають прохідний сегмент загального стовбура нижньої брижової артерії 16 пальпаторно або за допомогою флоуметра і накладають вище нього лігатуру 17 так, щоб вона знаходилась на межі прохідного та непрохідного сегментів. Виконують з'єднання бічних бранш 4 і 5 ендопротеза з 2 UA 70269 U 5 10 15 20 25 30 відповідними здухвинними артеріями 12 і 13 за схемою «кінець-в-кінець». Здійснюють перетискання основної гілки 18 дуги Ріолана, а також бічне перетискання лівої бічної бранші 13 ендопротеза. Резекція стовбура нижньої брижової артерії 16 і з'єднання місця резекції з лівою бічною браншею 13 ендопротеза за допомогою аутовенозного шунта 2. Зняття затискачів з основної гілки 18 дуги Ріолана і лівої бічної бранші ендопротеза, контроль кровопотоку через шунт 2 і стовбур нижньої брижової артерії нижче місця з'єднання її з шунтом. Як правило, резекцію стовбура нижньої брижової артерії виконують у місці відходження від нього a. Colica sinistra 19, або нижче зазначеного місця. Це забезпечує більш надійне визначення прохідного сегмента цього стовбура і поліпшує, таким чинок, кровопотік через нижню брижову артерію в місці з'єднання її з шунтом. Використання як аутовенозного шунта великої підшкірної вени нижньої кінцівки забезпечує належну гемодинаміку через зазначений шунт внаслідок подібних між собою властивостей анатомічної побудови шунта і нижньої брижової артерії, що запобігає, таким чином, уникненню тромбозу в даному шунті. Визначення прохідного сегмента загального стовбура нижньої брижової артерії 16, накладання на нього лігатури 17, резекція стовбура цієї артерії і з'єднання місця резекції за допомогою аутовенозного шунта з лівою бічною браншею ендопротеза забезпечує надійне кровопостачання нижньої брижової артерії через прохідний сегмент її стовбура, ліву бічну браншу ендопротеза і аутовенозний шунт, навіть у випадку погіршення кровотоку через верхню брижову артерію і дугу Ріолана. Це дає можливість забезпечення необхідного кровопостачання відповідних відділів кишечника, а також інших внутрішніх органів, які постачаються кров'ю через верхню брижову артерію, не допускаючи їх некрозу. Така реконструкція нижньої брижової артерії по завершенні ендопротезування аортоздухвинного сегмента передбачає відновлення або покращення кровопостачання через зазначену артерію, що значно поліпшує якість лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента. Дослідження способу лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента на фізичній моделі показують, що відновлення кровопостачання нижньої брижової артерії досягається у 92-95 %, що може позитивно позначитися на кровопостачанні кишечника та інших внутрішніх органів пацієнта, не допускаючи їх некрозу, у випадках оклюдування верхньої і нижньої брижових артерій. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 45 1. Спосіб ендоваскулярно-хірургічного лікування аневризм аорто-здухвинного сегмента, заснований на виконанні пара- або трансректального розрізу передньої черевної стінки, виділенні дистальної частини аорти в ділянці її біфуркації через зазначений розріз, формуванні вхідного отвору до аорти, доставці через нього до незміненого сегмента аорти основної бранші біфуркаційного самофіксівного ендопротеза і наступному з'єднанні бічних бранш ендопротеза зі здухвинними артеріями, який відрізняється тим, що додатково визначають прохідний сегмент загального стовбура нижньої брижової артерії, накладають вище нього лігатуру і виконують резекцію стовбура цієї артерії, а місце резекції її з'єднують за допомогою аутовенозного шунта з лівою бічною браншею ендопротеза. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що резекцію стовбура нижньої брижової артерії виконують у місці відходження від нього a. Colica sinistra, або нижче зазначеного місця. 3. Спосіб за пп. 1, 2, який відрізняється тим, що як аутовенозний шунт використовують велику підшкірну вену нижньої кінцівки. 3 UA 70269 U 4 UA 70269 U 5 UA 70269 U 6 UA 70269 U Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 7