Способи лікування в-клітинних злоякісних утворень за допомогою злитої молекули taci-ig

1. Спосіб лікування неходжкінської лімфоми у пацієнта, що включає в себе введення пацієнту композиції, що включає в себе злиту молекулу, вибрану з групи, що складається з (a) злитої молекули, що включає (і) позаклітинний домен ТАСІ, в якому вказаний позаклітинний домен ТАСІ щонайменше на 90 % ідентичний SEQ ID NO: 1 і зв'язує BlyS, або його фрагмент, який зв'язує BlyS; і (іі) константний домен людського імуноглобуліну; (b) злитої молекули, що включає (і) позаклітинний домен ТАСІ, який має послідовність, вказану як SEQ ID NO: 1, або його фрагмент, який зв'язує BlyS; і C2 2 93516 1 3 196397-1 al. J.Immunol 2002; 169: 4314-4321). Серед білків, злитих з Ig, для всіх трьох рецепторів, тільки TACIFc5 був здатний блокувати біологічну активність гетеротримерних комплексів (Roschke et al. J Immunol 2002; 169: 4314-4321). BLyS і APRIL є потужними стимуляторами дозрівання, проліферації і виживання В-клітин (Gross et al. Nature 2000; 404: 995-999. Gross et al. Immunity 2001; 15(2): 289302. Groom et al. J Clin Invest 2002; 109(1): 59-68). BLyS і APRIL можуть бути необхідні для персистенції аутоімунних захворювань, особливо тих, в яких беруть участь Вклітини. У трансгенних мишей, створених для експресії високих рівнів BLyS, розвиваються імунні клітинні розлади і з'являються симптоми, подібні до тих, що спостерігаються у хворих на системний червоний вовчак (SLE) (Cheson et al. Revised guidelines for diagnosis and treatment. Blood 1996; 87:4990-4997. Cheema et al. Arthritis Rheum 2001; 44(6): 1313-1319). Подібним чином, підвищені рівні BLyS/APRIL знаходили в зразках сироватки, взятих від пацієнтів з SLE і інших пацієнтів з різними аутоімунними захворюваннями, такими як ревматоїдний артрит (RA) (Roschke et al. J Immunol 2002; 169:43144321; Mariette X., Ann Rheum Dis 2003; 62(2):168-171; Hahne et al. J Exp Med 1998; 188(6): 1185-1190), розширюючи зв'язок BLyS і/або APRIL і захворювань, опосередкованих В-клітинами, від тваринних моделей до людини. В-клітинні пухлини В-клітинні пухлини являють собою гетерогенну групу лімфопроліферативних онкологічних захворювань з різною структурою клінічних проявів і реакцій на терапію. Повний прогноз може бути розрахований з допустимою точністю шляхом визначення гістологічного типу пухлини, стадії захворювання і раніше отриманого лікування. Клінічні результати в основному асоціюються із загальним ступенем злоякісності захворювання. В-клітинні пухлини включають в себе спектр захворювань від неактивних хронічних лімфоцитарних лейкозів, які часто протягом декількох років розвиваються до дуже агресивних лімфом з набагато більш короткою динамікою розвитку. Хоч зрештою і невиліковні, неактивні В-клітинні пухлини звичайно асоціюються з відносно хорошим прогнозом, з середнім виживанням в межах десяти років. Лікування більш агресивних типів В-клітинних пухлин може здійснюватися за допомогою інтенсивних режимів комбінованої хіміотерапії, і приблизно половина пацієнтів виживає протягом не менше 5 років. Незважаючи на те, що додавання до терапевтичних режимів ритуксимабу в основному поліпшувало клінічні результати, В-клітинні пухлини часто рецидивують протягом перших двох років після початкового лікування. Ремісія часто досягається при повторному лікуванні, якщо гістологічно зберігається низький ступінь злоякісності захворювання. На жаль, пацієнти, у яких є або розвинулася агресивна форма В-клітинних пухлин, мають гірший прогноз і складають невирішену медичну проблему. Таким чином, існує потреба, що давно відчувається, в розробці більш ефективних способів лікування В-клітинних пухлин, включаючи Ходжкінську і неходжкінську лімфоми. Винахід пов'язаний зі способами лікування Вклітинних пухлин. Способи згідно з винаходом включають в себе введення пацієнту композиції, що містить константний домен людського імуноглобуліну і позаклітинний домен ТАСІ або його фрагмент, який зв'язує BlyS і/або APRIL. В одному варіанті здійснення винахід пов'язаний із способами лікування В-клітинних пухлин, включаючи неходжскінську лімфому, за допомогою злитої молекули TACI-Ig, яка включає в себе позаклітинний домен ТАСІ або будь-який його фрагмент, який зберігає здатність зв'язувати BlyS і/або APRIL. В іншому варіанті здійснення винахід пов'язаний зі способами лікування неходжкінської лімфоми, що включають в себе введення пацієнту злитої молекули, що 93516 4 містить константний ланцюг людського імуноглобуліну і позаклітинний домен ТАСІ або фрагмент позаклітинного домену ТАСІ, який зв'язує BlyS і/або APRIL. Один переважний фрагмент позаклітинного домену ТАСІ містить один або два повторювані мотиви цистеїну. Іншим переважним фрагментом є фрагмент, що включає в себе амінокислоти 30-110 позаклітинного домену ТАСІ. Ще одним переважним фрагментом є фрагмент, що включає в себе амінокислоти 1-154 позаклітинного домену ТАСІ (SEQ ID NO:1). В іншому варіанті здійснення винахід пов'язаний зі способами лікування неходжкінської лімфоми шляхом введення пацієнту композиції, що включає в себе злитий поліпептид, TACI-Fc5, що містить константний домен людського імуноглобуліну Fc5, що має послідовність, представлену як SEQ ID NO:2, і позаклітинний домен ТАСІ, що має послідовність, представлену як SEQ ID NO:1. У ще одному варіанті здійснення винахід пов'язаний зі способами лікування неходжкінської лімфоми шляхом введення пацієнту композиції, що включає в себе злитий поліпептид, що містить константний домен людського імуноглобуліну з послідовністю, представленою як SEQ ID NO:2, і поліпептид, який зв'язує BlyS і/або APRIL і який не менш, ніж на 50% ідентичний, переважно, на 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85%, 90%, 95% або на 99% ідентичний SEQ ID NO:1. Інші В-клітинні злоякісні утворення, які піддаються лікуванню за допомогою способів згідно з винаходом шляхом введення пацієнту злитого поліпептиду, що включає в себе константний ланцюг людського імуноглобуліну і позаклітинний домен ТАСІ або фрагмент позаклітинного домену ТАСІ, який зв'язує BlyS і/або APRIL. До таких В-клітинних злоякісних утворень належать, не обмежуючись ними, гострий лейкоз, гострий лімфоцитарний лейкоз, гострий мієлоцитарний лейкоз, мієлобластний лейкоз, промієлоцитарний лейкоз, мієломоноцитарний лейкоз, моноцитарна еритролейкемія, хронічний лейкоз, хронічний мієлоцитарний (гранулоцитарний) лейкоз, хронічний лімфоцитарний лейкоз, істинна поліцитемія, хвороба Ходжкіна, множинна мієлома і макроглобулінемія Вальденстрема. В одному переважному варіанті здійснення способи згідно з винаходом включають в себе введення пацієнту з неходжкінською лімфомою злитої молекули TACI-Ig в кількості від 0,01мг на 1кг ваги тіла пацієнта до 10мг на 1кг ваги тіла пацієнта. Злиту молекулу TACI-Ig можна вводити неодноразово із заданими інтервалами. Переважно, щоб молекулу вводили щонайменше 5 разів протягом чотиритижневий інтервалу. За цим початковим лікуванням злитим поліпептидом TACI-Ig може слідувати щотижневе введення поліпептиду щонайменше протягом ще 2 додаткових тижнів, і, більш переважно, поліпептид вводять щотижня протягом додаткових 2-30 тижнів. У відповідності зі способами згідно з винаходом, злитий поліпептид TACI-Ig можна вводити пацієнту з неходжкінською лімфомою підшкірно, перорально або внутрішньовенно і, необов'язково, в комбінації з іншими лікарськими засобами. До таких лікарських засобів належать, не обмежуючись ними, біфосфонат, еритропоетин, фактори росту гранулоцитів, колонієстимулюючий фактор гранулоцитів, лікарські засоби для усунення болю, мелфалан, вінкристин, доксорубіцин, талідомід і аналоги нуклеозидів. В одному варіанті здійснення винаходу TACI-Ig вводять в комбінації з бортезомібом. TACI-Ig можна дозувати, як описано вище, а бортезоміб вводять в дозі приб2 лизно 1,3 мг/м двічі на тиждень протягом двох тижнів, з подальшим вільним від прийому десятиденним періодом. Це являє собою один цикл лікування. Необов'язково, бортезоміб можна вводити внутрішньовенно. Моніторинг реакції на лікування проводять, як описано вище для TACI-Ig нарізно, і можуть призначатися додаткові цикли лікування TACI-Ig і/або бортезомібом. TACI-Ig мо 5 жна вводити в дозі, як описано вище, або в більш низькій дозі в комбінації з бортезомібом в дозі, описаній тут, або з бортезомібом в більш низькій дозі. Дози TACI-Ig і бортезомібу можна вводити одночасно або чергуючи з введенням TACI-Ig, з подальшим циклом бортезомібу або циклом бортезомібу, з подальшим циклом TACI-Ig. Це введення можна повторити. TACI-Ig можна вводити пацієнтам, у яких розвинулася резистентність, або які не відповідають на інші способи лікування, включаючи, не обмежуючись ними, лікування бортезомібом. Ці та інші варіанти здійснення даного винаходу описані більш детально нижче в цьому документі. Фіг. 1. Алгоритм прийняття рішення про підвищення дози при лікуванні TACI-FC5. Фіг. 2. Діаграма областей тіла пацієнта, які підходять для підшкірних ін'єкцій молекули TACI-Ig. Фіг. 3.SEQ ID NO:1 Фіг. 4. SEQ ID NO:2 Докладний опис винаходу З урахуванням того, що даний винахід можна здійснити в різних формах, нижче наведений опис декількох варіантів здійснення, при цьому, однак, передбачається, що дане розкриття необхідно розглядати лише як приклади здійснення винаходу, не призначені для обмеження винаходу специфічними ілюстрованими варіантами здійснення. Заголовки надані тільки для зручності і не повинні ні в якому разі розглядатися як обмеження об'єму винаходу. Варіанти здійснення, ілюстровані під будьяким заголовком, можна комбінувати з варіантами здійснення, ілюстрованими під будь-яким іншим заголовком. Числові значення, що використовуються в різних діапазонах, що визначаються в цій заявці, якщо не вказано інакше, вказані як наближені, як якби і мінімальним, і максимальним значенням в межах заявлених діапазонів передувало б слово "приблизно". Таким чином, можна використати невеликі варіації вище і нижче заявлених діапазонів для досягнення в основному таких же результатів, як і значення в межах вказаних діапазонів. Використовувані тут терміни "близько" і "приблизно" відносно числових значень відповідають їх звичайним значенням для фахівців в галузі фармацевтичних наук або в пов'язаних з нею галузях. Крім того, під вказаними діапазонами потрібно розуміти безперервні діапазони, що включають кожне значення між вказаними мінімальним і максимальним значеннями, а також будь-які діапазони, які можуть міститися в межах вказаних діапазонів. Даний винахід стосується способів зменшення патологічної проліферації гемопоетичних клітин у пацієнтів за допомогою інгібування взаємодії BlyS і/або APRIL з їх рецепторами. А саме, у вказаних способах застосовується інгібітор, який включає в себе 1) поліпептид, який містить домен, який щонайменше частково ідентичний позаклітинному домену ТАСІ або його фрагменту і зв'язує BlyS і/або APRIL і 2) константний ланцюг людського імуноглобуліну. У способах згідно з винаходом застосовується злита молекула, що містить константний ланцюг людського імуноглобуліну і будь-який поліпептид з послідовністю, ідентичною не менш ніж на 50% позаклітинному домену ТАСІ, який може зв'язувати ліганди BlyS і/або APRIL і який переважно на 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85%, 90%, 95% або 99% ідентичний позаклітинному домену ТАСІ. У патентах США №№ 5969102, 6316222 і 6500428 і заявках на патент США сер. № 09/569245 і 09/627206 (які включені в даний опис у вигляді посилання в повному об'ємі) розкриті послідовності позаклітинного домену ТАСІ, а також специфічних фрагментів позаклітинного домену ТАСІ, які взаємодіють з лігандами ТАСІ, включаючи BlyS і APRIL. Один переважний фрагмент позаклітинного домену ТАСІ включає в себе один або два повторювані мотиви з цистеїну. Іншим переважним фрагментом є фрагмент, що включає в себе амінокислоти 30-110 позаклітинного домену ТАСІ. Ще одним переважним фрагментом є фрагмент, що включає в себе 93516 6 амінокислоти 1-154 позаклітинного домену ТАСІ (SEQ ID NO:1). До інших злитих молекул, що використовуються в способах згідно з винаходом, належать злитий поліпептид з константного ланцюга людського імуноглобуліну і усього позаклітинного домену ТАСІ або його ортолога або злитий поліпептид з константного ланцюга людського імуноглобуліну і будь-якого фрагмента позаклітинного домену ТАСІ, який здатний зв'язувати ліганди APRIL і BlyS. Будь-яка із злитих молекул, що застосовуються в способах згідно з винаходом, може називатися злитою молекулою TACI-Ig. TACI-Fc5 є однією із злитих молекул TACI-Ig, корисних для способів згідно з винаходом. TACI-Fc5 є рекомбінантним злитим поліпептидом, що включає в себе позаклітинну частину рецептора ТАСІ, що зв'язує ліганд, приблизно від амінокислоти 1 приблизно до амінокислоти 154 (SEQ ID NO:1) і модифіковану частину Fc людського IgG, Fc5 (SEQ ID NO:2). Інші молекули TACI-Ig, що використовуються в способах згідно з винаходом, включають в себе злиту молекулу, що містить поліпептид з SEQ ID NO:2 і поліпептид, який може зв'язувати BlyS і який щонайменше на 50% ідентичний, переважно на 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85%, 90%, 95% або на 99% ідентичний SEQ ID NO:1. Варіанти здійснення згідно з винаходом включають в себе способи застосування злитої молекули TACI-Ig для лікування неходжкінської лімфоми. До інших гематологічних злоякісних утворень, лікування яких може здійснюватися із застосуванням способів згідно з винаходом, належать лейкоз (гострий лейкоз, гострий лімфоцитарний лейкоз, гострий мієлоцитарний лейкоз, мієлобластний лейкоз, промієлоцитарний лейкоз, мієломоноцитарний лейкоз, моноцитарна еритролейкемія, хронічний лейкоз, хронічна мієлоцитарна (гранулоцитарна) лейкемія, хронічний лімфоцитарний лейкоз, істинна поліцитемія), лімфоми (хвороба Ходжкіна, множинна мієлома, макроглобулінемія Вальденстрема і хвороба важких ланцюгів), аутоімунні захворювання, такі як ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак, або для зменшення числа циркулюючих зрілих В-клітин і клітин, що секретують імуноглобуліни, і розчинних імуноглобулінів, асоційовані з такими захворюваннями. Варіанти здійснення також включають в себе способи лікування шляхом введення пацієнту злитої молекули, що включає в себе константний домен людського імуноглобуліну і поліпептид, що містить будь-який фрагмент позаклітинного домену ТАСІ, який може зв'язувати BlyS і/або APRIL. Злиту молекулу TACI-Ig можна вводити пацієнту перорально, внутрішньовенно або підшкірно. Композиції TACI-Ig, що використовуються в способах згідно з винаходом, можна виготовити і зберігати у вигляді замороженого, стерильного, ізоосмотичного розчину. Такі композиції можуть містити і інші активні компоненти і наповнювачі, такі, наприклад, як хлорид натрію, фосфатний буфер і гідроокис натрію або о-фосфорнукислоту (рН 6,0). Композиції TACI-Ig можна вводити пацієнту в комбінації з іншими лікарськими засобами. До таких лікарських засобів належать, не обмежуючись ними, біфосфонат, еритропоетин, фактори росту гранулоцитів, колонієстимулюючий фактор гранулоцитів і лікарські засоби для усунення болю. Способи згідно з винаходом можна застосовувати в комбінації з іншими способами лікування В-клітинних пухлин. До таких інших способів лікування належать, не обмежуючись ними, хіміотерапія, променева терапія і генна терапія. Композиції TACI-Ig можна вводити до, одночасно або, більш переважно, після інших способів лікування. Показано, що TACI-Fc5 інгібує BLyS-опосередковану активацію проліферації В-клітин in vitro. Лікування мишей TACI-Fc5 приводить до часткового блокування розвитку В-клітин, яке чинить мінімальний ефект на попередники В-клітин в кістковому мозку. і на інші лінії клітин, включа 7 ючи Т-клітини, моноцити і нейтрофіли периферичної крові. Трансгенні миші, створені для підвищеної експресії розчинної форми рецептора ТАСІ в крові, продукують менше зрілих В-клітин і мають менші рівні циркулюючих антитіл. Трансгенні миші mTACI-Fc5 мають нормальну кількість клітин в тимусі, кістковому мозку і мезентеріальних лімфатичних вузлах. Не спостерігалося ніяких значущих відмінностей в популяціях Т-клітин в тимусі, лімфатичних вузлах і селезінці. (Gross et al. Immunity 2001; 15(2): 289-302). Далі, TACI-Ig може інгібувати антиген-специфічну продукцію антитіл при імунній відповіді у мишей, при введенні або під час первинної відповіді, або під час вторинної відповіді на антиген. У цих дослідженнях не спостерігали ніяких ефектів імунізації антигеном ex vivo на реакцію Т-клітин. У тваринній моделі системного чер 1 93516 8 воного вовчаку, лікування злитими білками TACI-Ig було ефективним в обмеженні початку і прогресії захворювання. (Gross і інш. Nature 2000; 404: 995-999). Подібним чином в мишачій моделі колаген-індукованого артриту TACI-Ig був здатний інгібувати розвиток колагенспецифічних антитіл і знижувати як частоту розвитку запалення, так і швидкість розвитку захворювання. (Gross і інш. Immunity 2001; 15(2): 289-302). Композицію, що містить злиту молекулу TACI-Ig, можна вводити пацієнту неодноразово протягом чотиритижневого періоду. Наприклад, пацієнт може отримувати п'ять підшкірних ін'єкцій молекули TACI-Ig протягом цього періоду в режимі, розкритому в Таблиці 5. Після чотиритижневого періоду лікування слідує чотиритижневий період подальшого лікарського спостереження (Таблиця 5). У Прикладі З надані інші деталі цього протоколу. Показники життєво важливих функцій (VS) будуть вимірюватися перед введенням кожної дози TACI-FC5. VS після введення першої дози TACI-Fc5 будуть вимірюватися через 1 годину, 2 години, 4 години і 8 годин. Всі інші подальші дози будуть вводитися через 1 годину і 2 години. 2 Скринінг комп'ютерних томограм і позитронно-емісійних томограм виконували не більш ніж за 21 день до лікування; повторні дослідження протягом 5 днів після 56 дня. Див. Керівництво по проведенню дослідження для визначення пухлино-специфічних індикаторів тяжкості захворювання і оцінки кісткового мозку (якщо показано). 3 День 1 - до введення, в 2 години, 4 години і 8 годин, потім в 24 (день 2), 48 (день 3), 72 (день 4), 168 (день 7), 336 (день 14), 672 (день 28) і 1008 (день 42) годин. Значення перед другим введенням (168 годин, день 7), третім введенням (336 годин, день 14), і п'ятим введенням (672 години, день 28) навмисне відповідають мінімальним концент 9 93516 10 раціям. 4 У випадку можливості і необхідності отримання з точки зору дослідника. У Керівництві по проведенню дослідження викладений спосіб забору тканини і процедури дослідження. 5 У Керівництві по проведенню дослідження викладена сукупність фармакодинамічних маркерів додаткового дослідження: сироваткові рівні вільних APRIL і BlyS і комплексу BLyS/TACIFc5. 6 У суб'єктів будуть відстежувати відновлення обох класів лімфоцитів і імуноглобулінів або до вихідного рівня до лікування, або до абсолютної кількості лімфоцитів 3 >800/мм , IgG>400мг/дл, IgA>65мг/дл і IgM>40мг/дл. Під час періодів пролонгованого відстеження імунологічного відновлення будуть реєструвати захворюваність, тип і тяжкість інфекцій 7 Анти-ТАСІ-антитіла також будуть нагромаджуватися в День 85 у пацієнтів, не включених в додаткове дослідження. Пацієнтам, у яких виявляється поліпшення або щонайменше стабілізація стану, можна провести лікування злитою молекулою TACI-Ig протягом додаткового періоду. Наприклад, таким пацієнтам можна вводити тижневу дозу злитої молекули TACI-Ig протягом додаткових 2-30 тижнів. У Таблиці 6 представлений зразковий пролонгований режим введення молекули TACI-Ig пацієнтам. 11 93516 12 1 Всі клінічні огляди можна проводити кожні +/-3 дні. Повторні сканограми виконують на 12 тижні і потім приблизно на 24 тижні або під час припинення лікування, незалежно від того, що є першим. Див. Керівництво по проведенню дослідження для визначення пухлиноспецифічних індикаторів тяжкості захворювання і оцінки кісткового мозку (якщо показано). 3 У Керівництві по проведенню дослідження викладена сукупність фармакодинамічних маркерів додаткового дослідження: сироваткові рівні вільних APRIL і BLyS і комплексу BLyS/TACI Fc5. 4 Суб'єкти, у яких спостерігалося відновлення обох класів лімфоцитів і імуноглобулінів 3 або до вихідних рівнів до лікування, або до абсолютної кількості лімфоцитів >800/мм , IgG>400мг/дл, IgA>65мг/дл і IgM>40мг/дл, формально виключали з дослідження по завершенні 28-денного терміну спостереження безпеки після останньої дози TACIFc5. У суб'єктів, у яких не вдалося досягнути цих рівнів, будуть щомісяця робити повні аналізи крові і визначати рівні IgG, IgA і IgM, доти, поки не буде зареєстроване відновлення, як визначено вище. Під час цього пролонгованого спостереження будуть також реєструвати захворюваність, тип і тяжкість інфекцій. 2 Злиту молекулу TACI-Ig вводять пацієнту в кількості, ефективній для лікування захворювання пацієнта. Кількість може складати від 0,01мг на 1кг ваги тіла пацієнта до 10мг на 1кг ваги тіла пацієнта. Оптимальна доза для лікування злитою молекулою TACI-Ig може бути встановлена за допомогою діаграми на Фіг.1, описаної більш детально в Прикладі 5. Злита молекула TACI-Ig може бути доставлена за допомогою підшкірних ін'єкцій в передню черевну стінку. Якщо для введення дози необхідна більш ніж одна ін'єкція, ін'єкції необхідно виконувати на відстані декількох сантиметрів і, наскільки це можливо, ближче за часом. Для повторного введення лікарського засобу рекомендується циклічно змінювати ділянку введення на передній черевній стінці. Можливі зони для підшкірної ін'єкції в 13 передню черевну стінку зображені на Фіг.2 і включають праву верхню зовнішню область, ліву нижню зовнішню область, праву нижню зовнішню область, ліву верхню зовнішню область, серединну нижню область, а також праве і ліве стегна і плечові частини рук (Фіг.2). В альтернативному варіанті злита молекула TACI-Ig згідно з винаходом може доставлятися за допомогою внутрішньовенних ін'єкцій або перорально в формі таблеток, каплет, рідких композицій або гелів. Способи згідно з винаходом можна комбінувати з іншими способами лікування раку, такими як хіміотерапія, променева терапія або хірургічне лікування. Злиту молекулу TACI-Ig згідно з винаходом можна вводити після закінчення хіміотерапії, променевої терапії і/або хірургічного лікування онкологічного хворого. Злиту молекулу TACI-Ig згідно з винаходом можна вводити одночасно з іншими медикаментами, корисними для пацієнта. Такі медикаменти можуть включати в себе, не обмежуючись ними, біфосфонати, еритропоетин, фактори росту гранулоцитів або колонієстимулюючі фактори гранулоцитів, або лікарські засоби для усунення болю, мелфалан, вінкристин, доксорубіцин, талідомід і аналоги нуклеозидів. В одному варіанті здійснення винаходу TACI-Ig вводять в комбінації з бортезомібом. TACI-Ig можна дозувати, як описано вище, і бортезоміб призначають в дозі 2 приблизно 1,3 мг/м двічі на тиждень протягом двох тижнів, з подальшим періодом спокою в десять днів. Це являє собою один цикл лікування. Необов'язково, бортезоміб можна вводити внутрішньовенно. Реакцію на лікування перевіряють, як описано вище для TACI-Ig нарізно, і можна призначати цикли додаткового лікування TACI-Ig і/або бортезомібом. TACI-Ig можна вводити в дозі, як описано вище, або в більш низькій дозі в комбінації з бортезомібом в дозі, описаній тут, або з бортезомібом в більш низькій дозі. Дози TACI-Ig і бортезомібу можна вводити одночасно або чергуючи введення TACI-Ig з подальшим циклом бортезомібу, або цикл бортезомібу з подальшим циклом TACI-Ig. Це дозування можна повторювати. TACI-Ig можна призначати тимпацієнтам, у яких розвинулася стійкість, або у яких не спостерігається відповідь на інші способи лікування, включаючи лікування бортезомібом, але не обмежуючись ним. Всі перераховані тут Патенти США і опубліковані заявки на патент наведені тут як посилання в повному об'ємі. Наступні приклади, що ілюструють різні варіанти здійснення даного винаходу, ніяким чином не повинні розглядатися як такі, що обмежують об'єм винаходу. Приклад 1 Тестування фармакології токсикології і фармакокінетики TACI-Fc5 на експериментальній тваринній моделі. TACI-Fc5 був оцінений в моделі резистентності хазяїна, яка надала можливість безпосередньо оцінити функціональний резерв імунної системи. Під час лікування під дією TACI-Fc5 миші зазнавали зараження вірусом грипу. Дексаметазон, що застосовується як позитивний контроль, приводив до посилення і пролонгування вірусної інфекції. TACI-Fc5 знижував рівні циркулюючих Вклітин, загальний рівень IgG і IgM, і грип-специфічних IgG і IgM, але не зменшував здатність тварин звільнятися від вірусної інфекції. Провідні фармакологічні дослідження безпеки показали, що TACI-Fc5 не індукує ніяких значних змін в нервовій, дихальній і серцево-судинній системах у мишей або мавп при підшкірному (п/шк) введенні дози до 80мг/кг. У мишей спостерігалося тільки незначне підвищення настороженості і рухової активності при введенні дози 80мг/кг, що може свідчити про незначний і транзиторний збудливий ефект, при цьому рівень, що не викликає вказаного ефекту, становив 20мг/кг. При введенні мишам однократної дози за допомогою внутрішньовенного (в/в) або підшкірного (п/шк) вве 93516 14 дення TACI-Fc5 не викликав летальності або значних загальних або місцевих абдомінальних ефектів у тварин аж до найвищої технічно можливої дози: 1200 мг/кг. Введення мавпам TACI-Fc5 у вигляді однократної дози на рівні 240мг/кг при п/шк введенні не приводило до летальності або до яких-небудь значних токсичних ефектів. На основі результатів, отриманих через 2 або 4 тижні після введення ТАСІ-Fc5 підшкірним шляхом мишам в дозах 5, 20 і 80мг/кг/через день, можна заключите, що сполука добре переноситься цим біологічним видом в дозах до 80мг/кг. Пов'язані з лікуванням модифікації на рівні імунної системи спостерігалися при всіх дозах. Ці зміни включали зниження кількості всіх і зрілих В-клітин і сироваткових рівнів IgG і IgM. Імуногістохімічні тести, виконані на селезінці і лімфатичних вузлах, підтвердили виснаження популяції, обмежене В-клітинами, з незмінною кількістю Т-клітин. Всі ці зміни, в деяких випадках час- і дозозалежні, розглядалися як перебільшені фармакологічні ефекти, які очікувалися у сприйнятливих біологічних видів після введення дуже великих доз TACIFc5. Загалом ці ефекти відмічалися після 2 і 4 тижнів лікування, без значних ознак прогресії у часі. Вони виявилися майже повністю оборотними через 4 тижні після припинення лікування, за винятком зниженої кількості Вклітин. Щоб пересвідчитися в оборотності модуляції Вклітин, провели подальше дослідження дії на мишей доз 5 і 20мг/кг, що вводяться протягом 4 тижнів кожний 2-й день, з більш тривалими періодами відновлення. Відновлення загальної кількості і зрілих циркулюючих В-клітин було досягнуте через два місяці після припинення лікування в дозі 5мг/кг і через 4 місяці - в дозі 20мг/кг. Крім того, ін'єкція при всіх дозах індукувала невелике збільшення, в порівнянні з контрольним введенням носія, запальних змін в ділянках ін'єкції. Підшкірне введення TACI-Fc5 у мавп не індукувало значних ознак токсичності ні при якій з доз, що тестуються: 5, 20 або 80мг/кг кожний 3-й день, при призначенні протягом чотирьох тижнів підряд. Місцеву толерантність вважали задовільною аж до самої високої дози, що тестується, включаючи і саму цю дозу. Були індуковані дозозалежні і оборотні незначні або помірні зміни запального походження (головним чином периваскулярні інфільтрати з мононуклеарних і еозинофільних клітин), але вони розглядалися в основному як пов'язані з місцевою присутністю екзогенних білків. Тільки при введенні великої дози у декількох тварин виявилося незначне або помірне підгостре запалення, у однієї з них це було пов'язане з утворенням кісти. Спостерігалося зниження кількості циркулюючих Вклітин при визначенні субпопуляцій лімфоцитів, а також гістологічне виснаження фолікулярної маргінальної зони селезінки (відомої як область, залежна від В-клітин) і зменшення загального рівня в сироватці IgG і IgM. Це розглядалося як результат фармакодинамічних властивостей TACI-Fc5, як показано в фармакологічних експериментах in vitro і in vivo. Ступінь цих змін була спеціально гіпертрофована, як і передбачається в токсикологічних дослідженнях, в яких тваринам навмисно вводять великі дози сполуки, що тестується. У той час як низькі рівні в сироватці IgG і IgM і виснаження лімфоцитів в селезінці демонструють явну тенденцію до відновлення протягом передбаченого місячного періоду припинення лікування, подібної закономірності відносно загальної кількості і відносно зрілих циркулюючих Вклітин не спостерігається, що вказує на те, що для відновлення необхідний більш тривалий час. В кінці періоду лікування (четвертий тиждень) у самців і самиць в групі, що отримувала велику дозу (80мг/кг), спостерігалося невелике, але статистично значуще зменшення середніх показників загального вмісту білка в порівнянні з контролем. Невелика тенденція до змен 15 шення також відмічалася при тій же дозі на другому тижні і в кінці періоду відновлення. Модифікації білка сироватки у самиць, що отримували велику дозу, в кінці періоду введення включали зменшення процентного змісту глобулінів і збільшення альбумінів і фракції альфа-1-глобулінів. Фракція альфа1-глобулінів також виявилася більш високою, ніж в контролі, у самиць в групі 3 (20мг/кг). Імуногенність TACI-Fc5 була низькою як у мишей (тільки у декількох самиць визначалися низькі рівні циркулюючих зв'язувальних антитіл під час і після періоду лікування), так і у мавп (низькі рівні визначалися після періоду відновлення у декількох тварин); не було отримано ніяких даних про нейтралізуючі антитіла в обох біологічних видах. TACI-Fc5 тестували, використовуючи стандартний набір тестів in vivo для виявлення токсикологічного впливу на репродукцію і фертильність (тест фертильності у самців і самиць мишей, що отримували лікування шляхом підшкірного введення в дозах 5, 20 і 80мг/кг кожний 2-й день до і під час спаровування, і до періоду імплантації) і внутрішньоутробний розвиток плоду (дослідження внутрішньоутробного розвитку плоду у самиць мишей і кроликів, що отримували лікування шляхом підшкірного введення в дозах 5, 20 і 80мг/кг кожний 2-й день протягом періоду органогенезу). Тест фертильності на мишах показав дозозалежне збільшення перед- і пост-імплантаційних втрат після впливу 20 і 80мг/кг кожний 2-й день TACI-Fc5 в порівнянні з контрольною групою. Оцінка даних, отриманих на мишах в дослідженні внутрішньоутробного розвитку плоду, показала, що ні при якій дозі не спостерігалося ніяких ембріотоксичних ефектів і не було індуковано ніяких пов'язаних із сполукою ембріональних вад розвитку. Дослідження внутрішньоутробного розвитку плоду, проведене на кроликах, показало, що лікування викликає дозозалежний більш низький приріст маси і більш низьке споживання їжі у вагітних тварин, що отримували лікування в дозі 20 або 80мг/кг кожний 2-й день. Вищезазначені зміни по материнській лінії були пов'язані із збільшенням швидкості резорбції і зниженням маси тіла ембріона при двох найвищих дозах. Ці результати дозволяють передбачити можливий вплив TACI-Fc5 на імплантацію мишачої бластоцисти в матці. Вплив TACIFc5, що спостерігався, на приріст маси тіла матері і споживання їжі, ймовірно, відповідає за ефекти, що спостерігалися, на життєздатність приплоду у кроликів, що отримували лікування в дозі 20 або 80мг/кг кожний 2-й день у час органогенезу, і TACI-Fc5 не чинить ніякого прямого токсичного ефекту на плід. Ніяких вад розвитку не було пов'язано з лікуванням TACI-Fc5 у цих двох біологічних видів тварин. Крім того, гістологічну експертизу чоловічих і жіночих гонад і додаткових статевих органів проводили при дослідженнях токсичності на 2 тижні і на 1 місяці, виконаних шляхом п/шк введення мишам і мавпам, яким TACI-Fc5 вводили кожний 2-й або кожний 3-й день, відповідно, без даних про ефекти, пов'язані з лікуванням. Дослідження місцевої толерантності у кроликів показало, що композиція TACI-Fc5 добре переносилася локально при введенні кроликам підшкірно в дозі 70мг/мл. Дослідження фармакокінетики однократної дози у самців мишей при в/в і п/шк введенні проводили на мишах або при внутрішньовенному введенні в дозі 1мг/кг, або при підшкірному введенні в дозах 1, 5 і 15мг/кг. Встановлений час до максимальної абсорбції (tmax) складав від 4 годин до 16 годин, з підрахованим показником t1/2, що приблизно становить 40-50 годин. Профіль, подібний інфузії, спостерігався протягом перших 30 хвилин після в/в болюсного введення, після чого TACI-Fc5 виводився з організму з періодом напіввиведення 44 години. Після підшкірного введення співвідношення між площею під кривою (AUC), отриманою для 93516 16 3 доз: 1, 5 і 15мг/кг - становило 1:5:8, замість 1:5:15, що відповідає співвідношенню доз - це дозволяє передбачити порушення пропорціональності доз при введенні великої дози. Біодоступність TACI-Fc5 у мишей при підшкірному введенні становила 76 і 89% для доз 1 і 5мг/кг, але була більш низькою, ніж очікувалося для дози 15мг/кг (0,42; обчислена як відношення до внутрішньовенної дози 1 мг/кг). Оскільки уявний період напіввиведення не змінювався, більш низьку біодоступність, що спостерігається при введенні більшої дози, можна пояснити збільшенням як кліренсу, так і об'єму розподілу, або, більш ймовірно, зменшенням абсорбції внаслідок формування преципітату в ділянці ін'єкції. Дослідження фармакокінетики однократної дози у самців мавп при в/в і п/шк введеннях проводили на самцях мавп cynomolgus (самцях яванських макак), яким вводили препарат або внутрішньовенним шляхом в дозі 1мг/кг, або підшкірним в дозах 1, 5 і 15мг/кг. Шість самців мавп розділили на 2 групи по 3 тварин в кожній, і їм проводили по 2 введення, розділених двотижневим періодом виведення. У 1 періоді препарат вводили в дозі 1мг/кг в/в (група 1) і 1мг/кг п/шк (група 2), а у 2 періоді препарат вводили в дозі 5мг/кг п/шк (група 1) і 15мг/кг п/шк (група 2). Встановлений час до максимальної абсорбції (tmax) складав від 6 годин до 8 годин, з підрахованим показником t1/2, що приблизно становить 120-190 годин. Профіль, подібний інфузії, спостерігався у 2 з 3 мавп протягом перших 15 хвилин після в/в болюсного введення, після чого TACI-Fc5 виводився з організму з періодом напіввиведення 179±29 годин. Об'єм розподілу при безперервному введенні становив 382±82мл/кг - об'єм, що приблизно дорівнює об'єму внутрішньоклітинної рідини. Після підшкірного введення величини AUC, в порівнянні з пропорціональністю доз, становили 216, 1182 і 2732мкг/мл годину у разі п/шк доз, що становили 1, 5 і 15мг/кг. Біодоступність TACI-Fc5 при підшкірному введенні (обчислена в порівнянні з 1мг/кг при в/в введенні) становила 0,92, 1,02 і 0,77 при низькій, середній і великій дозах. Таким чином, TACI-Fc5 майже повністю вбирався при підшкірному введенні. У зразках до введення препарату у 2 періоді (між дозами 1мг/кг, що вводяться шляхом в/в або п/шк введення, в 1 періоді, і дозами 5 або 15 мг/кг, відповідно, у 2 періоді) у всіх шести мавп визначалися низькі рівні TACIFc5, тоді як за час 2-тижневого періоду виведення пройшло тільки 2 періоди напіввиведення, чого було недостатньо для повного усунення введеної сполуки (необхідно 5 періодів напіввиведення). Однак встановлений внесок попередньої дози в AUC міг становити тільки приблизно 2% від всієї AUC у 2 періоді. Встановлене зниження рівнів IgG в сироватці на 10,2% після в/в введення. П/шк доза 15 мг/кг викликала трохи більший ефект, в той час як між дозами в 1 і 5мг/кг, введеними п/шк, не спостерігалося ніяких відмінностей (зниження на 8,6%, 8,4% і 12,3% після доз в 1, 5 і 15мг/кг, відповідно). Встановлене зниження рівнів IgM в сироватці 18,0% після в/в введення. Між 3 дозами, введеними п/шк, ніяких відмінностей не спостерігалося (зниження на 23,5%, 23,0% і 24,2% після введення доз 1, 5 і 15 мг/кг, відповідно). Приклад 2 Визначення переносимої дози TACI-Fc5 на здорових добровольцях. В цей час закінчується перша фаза І дослідження TACI-Fc5. Це подвійне сліпе плацебо-контрольоване послідовне дослідження з підвищенням дози, в якому вивчають безпеку, фармакокінетику і фармакодинаміку однократних доз ТАСІ-Fc5, що вводяться підшкірно здоровим добровольцям чоловічої статі. Схема структури дослідження представлена нижче, разом з коротким викладом доступних даних. 17 93516 TACI-Fc5 вводили людині вперше; це було подвійне сліпе плацебо-контрольоване послідовне дослідження з підвищенням дози, що вивчає безпеку, фармакокінетику і фармакодинаміку однократних доз TACI-Fc5, що вводяться підшкірно здоровим добровольцям чоловічої статі. У дослідження були включені чотири групи суб'єктів. У кожній групі, що отримувала препарат, один вибраний наздогад суб'єкт був отримував ін'єкцію плацебо, а всі інші отримували TACI-Fc5. Після того як суб'єкти покидали дослідницький центр через 24 години після введення препарату, їх спостерігали амбулаторно протягом семи тижнів у вигляді планових обстежень. Моніторинг системної і місцевої толерантності до TACI-Fc5 проводили шляхом фізичних досліджень, визначаючи біль в ділянці ін'єкції, місцеві реакції на переносимість в ділянці ін'єкції(й) (почервоніння, набряк, синець і зуд), визначаючи показники життєво важливих функцій, ЕКГ у 12 відведеннях (електрокардіограми), виробляючи лабораторні дослідження безпеки і записуючи небажані явища. Моніторинг фармакокінетичних і фармакодинамічних маркерів проводили протягом семитижневого періоду після введення препарату. Моніторинг фармакодина 18 мічного ефекту TACI-Fc5 проводили, застосовуючи різні маркери, включаючи субпопуляції лімфоцитів за допомогою FACS-аналізу (плазмоцити (CD1 38+), незрілі Вклітини (CD 19+, IgD-), зрілі В-клітини (CD 19+, IgD+), клітини Т-хелпери (CD5+, CD4+), цитотоксичні Т-клітини (CD5+, CD8+), загальна кількість Т-клітин (CD5+)), вільний BlyS, комплекс BLyS/TACI-Fc5, IgG, IgM, анти-ТАСІFс5-антитіла). Збільшення дози здійснювали за допомогою алгоритму в рамках протоколу дослідження, засновуючись на огляді даних за три тижні після введення препарату. У чотирьох групах препарат вводили в наступному дозуванні: група 1 отримувала 2,1мг; група 2 отримувала 70мг; група 3 отримувала 210мг, і група 4 отримувала 630мг. Результати: здоровим добровольцям чоловічої статі вводили однократні підшкірні дози TACI-Fc5 в дозах в межах від 0,03мг/кг до 9мг/кг. Для визначення збільшення дози в групах використовували дані про безпеку і толерантність, а також FACS-аналіз субпопуляцій лімфоцитів на 3 тижні. Досліджували чотири групи, як показано в Таблиці 1. Таблиця 1 Перерозподіл добровольців Номер групи 1 2 3 4 а Кількість суб'єктів 6 6 6 d 5 c Рівень дози b 0,03мг/кг 1мг/кг 3мг/кг 9мг/мг Введена доза 2,1мг 70мг 210мг 630мг а При кожному рівні дози передбачалась номінальна вага 70кг у суб'єктів, що отримували стандартну дозу. Внаслідок помилки через розбавлення доза, що вводиться віз груп, була в 10 раз нижче, ніж було заплановано (0,3мг/кг). Ця помилка була встановлена при огляді даних про фармакокінетику в 1 групі, але після ведення препарату у 2 групі. с включаючи 1 суб'єкта, що отримував плацебо. d Одного добровольця виключили з дослідження до здійснення ін'єкції. b 19 93516 20 Загалом середнє значення віку +:SD становило 30,7+7,4 років, а середній індекс маси тіла становив 2 24,8кг/м . Всі добровольці були білими чоловіками. TACIFc5 добре переносився у всіх групах. Не спостерігалося ніяких явних впливів на дані фізичних досліджень, показники життєво важливих функцій або ЕКГ у 12 відведеннях. Скороминуще почервоніння і набряк в ділянці введення спостерігалися у деяких суб'єктів, при цьому поче рвоніння розвивалося у всіх суб'єктів в групах 3 і 4. Не дивлячись на те, що як виявилося, частота розвитку 21 реакцій в ділянці ін'єкції підвищується в групах, що одержують більш високі дози, вважають, що це пов'язано із збільшенням об'єму (і числа) ін'єкцій. Протягом семи тижнів дозованого введення препарату повідомлялося про сорок вісім (48) небажаних явищ, що сталися за період лікування. Більшість з них (44 явища, 91,7%) були легкого ступеня вираженості, тоді як інші були середнього ступеня вираженості (4 явища, 8,3%). За цей період не було відмічено ніяких важких небажаних явищ і ніяких серйозних небажаних явищ. Не спостерігалося ніякої явної залежності між дозами TACI-Fc5, що вводяться, і частотою розвитку, інтенсивністю або встановленим співвідношенням небажаних явищ. Відмічені до цього часу небажані явища резюмовані в Таблиці 3. Виявлена значна толерантність TACI-Fc5 в дозах до 630мг, при цьому не було відмічено значного перевищення безпеки. Ці дані підтверджують придатність передбачуваних доз для досліджень із запропонованого питання. 93516 22 Був виконаний аналіз без компартменталізації концентрацій ТАСІ в сироватці. Цей попередній аналіз виконували із застосуванням номінальних інтервалів відбору проб. Суб'єкти 2, 6 і 13 мали вимірну концентрацію до введення препарату, таким чином, до проведення аналізу вихідні концентрації віднімали з всіх результатів вимірювання після введення препарату. Фармакокінетичні параметри після однократного підшкірного введення доз в 2,1, 70, 210 і 630мг підсумовані в Таблиці 4. Концентрації лікарського засобу були близькі до межі кількісного визначення в аналізі після введення дози в 2,1мг TACIFc5, обмежуючи значення даних при цій величині дози. При дозах 70 мг і вище, Тmах (час до максимальної абсорбції) варіював від 16 до 36 годин, і сумарне середнє tm (обчислене з кінцевої частини кривої) становило 303 години. Крім того, AUC (що екстраполюється до нескінченності) і Сmах збільшувалися в непропорційно, більшому співвідношенні, ніж доза. 23 Фармакодинамічні аналізи виявили зниження вихідних рівнів IgM за сім тижнів після однократного введення доз в 70, 210 або 630мг. Незважаючи на те, що не вдалося встановити ніякої явної залежності при малому об'ємі вибірки, ступінь зниження IgM був найбільшим в групі, що отримувала найвищу дозу. Як виявилося, у суб'єктів в групі, що отримувала дозу 70мг, спостерігалося повернення рівнів IgM до вихідних через сім тижнів після введення препарату. На цей момент рівні в групах, що отримували більш високі дози, залишалися зниженими. Не було відмічено ніякого явного впливу на рівні IgG або на субпопуляції лімфоцитів, які визначали за допомогою FACS-аналізу. Відмічалося пропорційне підвищення рівнів комплексів BLyS/TACI-Fc5 протягом періоду вибірки, яке досягало плато приблизно через 600 годин після введення препарату. Висновок: клінічні дані, отримані на здорових чоловіках-добровольцях показали, що TACI-Fc5 є безпечним і добре переноситься суб'єктами в дозах до 630мг. Природа, частота розвитку і тяжкість небажаних явищ були порівнянні в групах лікування TACI-Fc5 і плацебо. Не було відмічено ніяких клінічно значущих змін в результатах фізичного дослідження, показниках життєво важливих функцій, ЕКГ у 12 відведеннях або в лабораторних параметрах безпеки. Місцева толерантність в ділянці введення була хорошою. Ці дані підтверджують запропоновані дози у суб'єктів з ВСМ. Після введення однократних доз у здорових суб'єктів чоловічої статі, ТАСІ-Fc5 досяг Тmах між 16 і 20 годинами, AUC збільшилася пропорціонально дозі, незважаючи на те, що підвищення Сmах було більшим, ніж пропорційне дозі. Середній період напіввиведення TACIFc5 склав приблизно 300 годин. Був відмічений фармакодинамічний ефект на рівні IgM в дозах 70, 210 і 630мг. Не було відмічено ніякого явного впливу лікування на IgG або субпопуляції лімфоцитів після введення однократної дози TACI-Fc5. He відмічено ніяких відомих або передбачуваних ризиків особливої тяжкості або серйозності, які не були раніше такі, що бралися до уваги в запропонованих протоколах дослідження. Приклад 3 Лікування пацієнта з неходжкінською лімфомою із застосуванням композицій TACI-Fc5. Пацієнтів клінічно обстежували до щотижневого введення TACI-Fc5. Для спроможності експериментів заплановано введення TACI-Fc5 приблизно в однаковий час (+1-6 годин) для кожного пацієнта для кожної подальшої дози за період лікування в 5 тижнів. Базові дослідження визначаються як дослідження, проведені безпосередньо перед першим введенням TACI-Fc5. Перший день введення TACI-Fc5 визначається як "День 1". Перед введенням першої дози лікарського препарату TACI-Fc5 пацієнту, виконують наступні процедури: проміжна історія, проміжне фізичне обстеження, визначення показників життєво важливих функцій організму, вимірювання зросту і ваги (тільки при введенні першої дози), лабораторні тести на безпеку: гематологія, коагуляція, імуноглобуліни і хімія, дослідження супутніх медикаментів/процедур, зразків крові (часовий патерн реєструють на e-CRF) для: фармакокінетичного визначення сироваткової концентрації TACI-Fc5, сироваткових рівнів вільного APRIL і BlyS, комплексу BLyS/TACI-Fc5, кількості клітин з допомогою потокової цитометрії і визначення антиТАСІ-антитіл (тільки при введенні першої дози). Пацієнтам вводять підшкірно від 2 мг/1 кг до 10 мг/1 кг композиції ТАСІ-Fc5b1,7, 14, 21 і 28 дні. 93516 24 Після введення препарату виконують наступні дослідження: визначення показників життєво важливих функцій (VS) (для суб'єктів, що отримали першу дозу TACIFc5, VS будуть визначати через 1, 2, 4 і 8 годин після введення). Показники життєво важливих функцій при введенні подальших доз TACI-Fc5 визначають через 1 і 2 години після введення; безперервного дослідження небажаних явищ; і безперервного дослідження супутньої лікарської терапії/процедур. На 2, 3, і 4 дні проводили спеціальні дослідження фармакокінетики/фармакодинаміки. Ці дослідження включають забір крові, визначення фармакокінетичної концентрації в сироватці TACI-Fc5, фармакодинамічні вимірювання вільного APRIL і BlyS, комплексу BlyS/TACIFc5, кількості лімфоцитів і концентрації в сироватці IgG і IgM. Після доставки всіх доз TACI-Fc5 стан пацієнтів оцінювали щотижня протягом додаткових 4 тижнів після введення останньої дози TACI-Fc5: безперервне дослідження небажаних явищ; безперервне дослідження супутньої лікарської терапії/процедур; проміжна історія; проміжне фізичне обстеження, показники життєво важливих функцій, лабораторні тести на безпеку: гематологія, коагуляція, імуноглобуліни і хімія, зразки крові (часовий патерн реєструють на е-CRF) для фармакокінетичного визначення сироваткової концентрації TACI-Fc5, сироваткових рівнів вільного APRIL і BlyS, комплексу BLyS/TACI-Fc5, кількості клітин з допомогою потокової цитометрії. Під час подальшого контрольного візиту на 56 день, до вищезазначених досліджень необхідно додати наступні: оцінкову шкалу ECOG (Східна кооперована група по онкології), зріст і вагу, аналіз сечі, визначення анти-ТАСІантитіл. Анти-ТАСІ-антитіла збирають в день 85 у пацієнтів, що не входять в додаткове дослідження. Повторне визначення стадій, характерних для захворювання, виконували спільно з останнім візитом приблизно через 28 днів після останнього етапу лікування TACI-Fc5. Пацієнти без прогресії захворювання під час повторного визначення стадій можуть входити до групи, що одержує додаткове лікування. Рекомендується виконувати комп'ютерну томографію і позитронно-емісійну томографію грудної, черевної і тазової порожнини, навіть якщо ці області спочатку не були включені, внаслідок непередбачуваного характеру рецидивування Вклітинних пухлин. Необхідний забір аспірату кісткового мозку і біопсія, якщо захворювання захоплює кістковий мозок при зарахуванні в дослідження. Пухлиноспецифічні індикатори тяжкості захворювання (наприклад, частота t (Mariette X., Ann Rheum Dis 2003; 62(2): 168-171. Kelly et al. Cancer Res 2001; 60(4): 1021-1027) транслокації з допомогою флуоресцентної in-situ гібридизації в лімфомі клітин мантійної тканини). Пацієнтів, у яких спостерігається відновлення як лімфоцитів, так і класів імуноглобулінів або до вихідних рівнів до лікування, або до абсолютного числа лімфоци3 тів 800/мм , IgG>400мг/дл, IgA>65мг/дл і IgM>40мг/дл, формально виключають з дослідження, відразу після закінчення подальшого спостереження безпеки протягом 28 днів після введення останньої дози TACI-Fc5. У пацієнтів, у яких ці рівні не були досягнуті, щомісяця перевіряли аналізи крові і рівні IgG, IgA і IgM, доти, поки не було зареєстроване відновлення, як визначено вище. Приклад 4 Процедура ін'єкційного введення TACIFc5 Якщо для доставки TACI-Fc5 вибране підшкірне введення, то молекулу вводять підшкірно в черевну стін 25 ку і ділянки, що чергуються відповідно до нижченаведеної діаграми (Фіг. 2). Необхідна обережність, щоб уникнути ін'єкції в кровоносну судину. Надзвичайно важливо чергувати ділянки, щоб зберігати шкіру здоровою. Повторні ін'єкції в одне і те ж місце можуть спричинити рубцювання і склерозування жирової тканини. Ін'єкції необхідно виконувати в наступні області і чергувати їх щотижня (Фіг.2): ін'єкція в праву верхню зовнішню область протягом 1 тижня; ін'єкція в ліву нижню зовнішню область протягом другого тижня; ін'єкція в праву нижню зовнішню область протягом третього тижня; ін'єкція в ліву верхню зовнішню область протягом четвертого тижня і ін'єкція в серединну нижню область протягом п'ятого тижня. Для пацієнтів, що потребують більше однієї ін'єкції на дозу, ін'єкції починають з положення в дванадцять годин для області введення, визначеної для введення на цьому тижні (згідно з Фіг. 2, з 1 по 5 тиждень), і потім послідовно переміщують по колу за годинниковою стрілкою в положення 2 години, 4 години, 6 годин, 8 годин і/або 10 годин як необхідно для необхідної кількості ін'єкцій на дозу. Ін'єкції повинні робитися одна від одної на відстані щонайменше 2,5см (1 дюйм) і вводитися як можна ближче за часом. Не допускається вводити в одну ін'єкційну ділянку більше за 1,5мл. Якщо пацієнту важко вводити препарат в область живота, можна вводити препарат в додаткові області: області 6 і 7 (передня поверхня стегон, Фіг.2); і області 8 і 9: (плечові частини рук, Фіг.2). До загальних симптомів реакцій в ділянках ін'єкції належать свербіж, болючість, відчуття тепла і/або почервоніння в ділянці ін'єкції. Приклад 5 Протокол підвищення дози для введення молекули TACI-Ig Цей протокол підвищення дози для оцінки ТАСІ в Вклітинних злоякісних утвореннях (ВСМ) враховує введення препарату двом пацієнтам в групі, що одержує певну дозу (2мг/кг, 4мг/кг, 7мг/кг, 10мг/кг), щотижня протягом п'яти тижнів, з подальшим введенням протягом 8 днів. При умові, що не спостерігається дозолімітуюча токсичність (DLT), один додатковий пацієнт може отримувати лікування в дозі, що має звичайний рівень. Після введення третьому пацієнту вказаної дози протягом п'яти послідовних тижнів і спостереження протягом двох тижнів, і при умові, що не спостерігається DLT, може відбуватися підвищення, і два пацієнти можуть отримувати лікування в дозі, що має наступний рівень. Додаткові два пацієнти можуть одночасно отримувати лікування в дозі, що має попередній рівень, при якій не спостерігається DLT, може відбуватися підвищення (Фіг.1). Ця консервативна схема підвищення дози була заснована на обмеженому преклінічному і клінічному досвіді дослідження TACI-Fc5 до ініціювання ВСМ. Три пацієнти були включені в дослідження і отримували лікування в дослідженні по підвищенню дози в ВСМ до моменту отримання дози 2мг/кг, і 2 пацієнти в цей час включені в дослідження і отримують лікування в групі, що одержує дозу 4мг/кг. До цього часу в чотирьох дослідженнях, що продовжуються, отримували лікування в режимі або однократного, або повторного введення TACI-Fc5 або плацебо загальним числом 118 пацієнтів (92 отримували активний лікарський засіб, 26 плацебо). Кожне з досліджень виконували під егідою Комісії з контролю заходів забезпечення безпеки або Комітету моніторингу безпеки. SRB/SMC для цих досліджень виконали загалом дев'ять оглядів, від контингентів пацієнтів, що одержують однократні і повторні підшкірні дози ТАСІ-Fc5 до кумулятивної дози 60 мг/кг (три цикли лікування по 5 тижнів і 4тижневий період відсівання). Питання відносно безпеки лікування TACI-Fc5 ці комітети не підіймали. Крім того, безперервне спостереження безпеки до цього часу не 93516 26 виявило ніяких клінічно значущих проблем, пов'язаних з безпекою. У дослідженні множинної мієломи TACI-Fc5, загалом 6 пацієнтів в 1 і 2 групах закінчили дослідження підвищення дози, в якому вони отримували ін'єкції 2мг/кг (3 пацієнти) або 4мг/кг (3 пацієнти) щотижня протягом п'яти тижнів, з подальшими чотирма тижнями спостереження. Крім того, три пацієнти в 3 групі отримували 7 мг/кг щотижня протягом одного тижня. Два пацієнти з 1 групи і один пацієнт з 2 групи досягли стабільності захворювання в дослідженні підвищення дози і були включені в додаткове дослідження. Кожний з цих пацієнтів отримав до 10 додаткових щотижневих ін'єкцій 2мг/кг або 4мг/кг. Дози, вибрані для оцінки TACI-Fc5 в ВСМ відповідають дозам у вищеописаному дослідженні множинної мієломи: 2, 4, 7 і 10мг/кг, що вводиться у вигляді 5 щотижневих ін'єкції до сумарної кумулятивної дози 10, 20, 35 і 50мг/кг. Межі безпеки на основі впливу були обчислені на основі впливів, що спостерігаються на здорових добровольцях, що одержують однократні дози ТАСІ-Fc5, передбачуваних впливів на пацієнтах з ВСМ і в порівнянні з впливами, що спостерігаються у мавп cynomolgus, які одержують 80 мг/кг кожні три дні протягом чотирьох тижнів (доза NOAEL). Розраховані межі безпеки для вихідної дози 2 мг/кг і найвищої дози, що пропонується, 10 мг/кг склали в 291 раз і в 46 разів, відповідно. TACI-Fc5, що вводився мавпам в дозах 0, 4, 2 і 10мг/кг кожний третій день протягом тринадцяти або тридцяти дев'яти тижнів, не індукував симптоми токсичності. Вважають, що зниження кількості зрілих і загальної кількості циркулюючих В-клітин, і тенденція до зниження кількості незрілих В-клітин, а також зниження IgG і IgM в сироватці, а також виснаження В-клітинно-компетентних областей селезінки і лімфатичних вузлів відбувається внаслідок фармакодинамічної активності TACI-Fc5 і показаної оборотності у тварин, підданих відновленню після тринадцяти тижнів лікування. TACI-Fc5, що вводився в тих же дозах мишам, через день, протягом тринадцяти або двадцяти шести тижнів, індукував головним чином час- і дозозалежні зміни, пов'язані з очікуваною фармакологічною дією TACI-Fc5, включаючи зниження IgG і IgM і загальної кількості і зрілих В-клітин в сироватці при всіх дозах, що супроводжувалось тенденцією до зниження рівня гамма-глобулінів в сироватці при всіх дозах. Гістологічне дослідження не показало ніяких токсикологічно значущих змін, за винятком очікуваних результатів, заснованих на попередніх дослідженнях, включаючи зниження кількості В-клітин в корковому шарі лімфатичних вузлів і маргінальній зоні селезінки, і посилення підгострого запалення в ділянці ін'єкції. Враховуючи наявні в даний час дані про безпеку для людини і преклінічні дані, і особливо тому, що агент дослідження добре переносився суб'єктами з множинної мієломою в дозах на рівні 2, 4 і 7мг/кг, до 15 доз протягом п'яти місяців, одночасне включення трьох суб'єктів в групу, що одержує певну дозу, планувалося для доз 7 і 10мг/кг. Приклад 6 Подальше лікування пацієнтів з початковою сприятливою реакцією на ТАСІ-Fc5 Пацієнти з неходжкінською лімфомою, у яких спостерігалася позитивна відповідь на початкове лікування TACI-Fc5 протягом п'яти тижнів, далі отримували лікування тижневою дозою TACI-Fc5. Пацієнти отримували до двадцяти чотирьох послідовних тижневих доз TACIFc5, підшкірно (п/шк), що вводяться у вигляді багаторазових ін'єкцій, по мірі необхідності, не більше за 1,5мл кожна. Для кожної ін'єкції надається рідка композиція TACI-Fc5 в пробірках з концентрацією 70мг/0,5мл. Ці додаткові двадцять чотири послідовних ін'єкції вводять в тому ж рівні дози, який пацієнти заздалегідь переносили при початковому лікуванні протягом п'яти 27 тижнів. Однак пацієнти, які спочатку отримували 10мг/кг 93516 28 TACI-Fc5, можуть отримувати зменшену дозу 7мг/кг. 29 93516 30 31 93516 32 33 93516 34 35 93516 36 37 Комп’ютерна верстка Л. Гапоненко 93516 Підписне 38 Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601