Спосіб пластики великих післяопераційних дефектів дна передньої черепної ямки у нейроонкологічних хворих

Спосіб пластики великих післяопераційних дефектів дна передньої черепної ямки у нейроонкологічних хворих, що є методом закриття великих кісткових дефектів дна передньої черепної ямки 3 Задачею даного нововведення є вдосконалення способу пластики післяопераційного дефекту дна ПЧЯ у нейроонкологічних хворих, який би дозволив поліпшити результати лікування хворих, скоротити ризик післяопераційних ускладнень, а значить терміни лікування хворих в стаціонарі. Поставлена задача вирішується тим, що надостний клапоть розміщується на залишкові кісткові структури дна передньої черепної ямки, такі як дах орбіти з двох сторін, площадка основної кістки, а також формується дублікатура надостного клаптя в задніх відділах і для подальшого посилення механічних властивостей використовується поліпропіленова сітка, яка укладається на надостний клапоть, між ним та твердою мозковою оболонкою і не проводиться фіксація надостного клаптя чи поліпропіленової пластини але використовується тривала тампонада носової порожнини (7-10 діб). А саме, у способі пластики післяопераційних кісткових дефектів дна ПЧЯ у нейроонкологічних хворих ми вдосконалили існуючу методику пластики дна ПЧЯ надостям, а саме посилили механічні функції пластичного матеріалу поліпропіленовою сіткою, що має решітчасту структуру, а також посилили механічні властивості використавши розміри надостя, що значно перевищували розміри післяопераційного кісткового дефекту, для того, щоб стелитись на дах орбіти з двох сторін (що збільшує площу зрощення і таким чином фіксації), а також підвищили герметичні властивості пластики сформувавши дублікатуру надостя в задніх відділах, і при цьому ми не використовували фіксуючих швів на надостя (що особливо важливо в задніх відділах кісткового дефекту, де є певні складнощі в накладанні швів, що вимагають значних тракцій лобних долей). При цьому використовували тривалу (7-10 діб) тампонаду носової порожнини. Решітчаста структура поліпропіленової сітки не підвищує ризик можливого інфікування імплантата (на відміну від кісткових імплантатів) і забезпечує зрощення між надостям та твердою мозковою оболонкою (чи її замінником при одномоментній пластиці твердої мозкової оболонки-широкою фасцією стегна), посилюючи при цьому механічні функції пластичного матеріалу. Дублікатура надостя в задніх відділах кісткового дефекту має певний компресійний герметизуючий ефект прилягаючим зверху мозком. В цілому вдосконалення існуючої методики пластики дна ПЧЯ надостям шляхом використання дублікатури надостя в задніх відділах, широкого вистилання надостя над дахом орбіти, при необхідності, із поліпропіленовою сіткою, дає можливість уникнути великих трепанацій. Спосіб здійснюється наступним чином. Після сформованого шкірно-апоневротичного клаптя формується широкий надостний клапоть в лобній ділянці (по ширині між верхніми скроневими лініями скроневої кістки) (двох-, подеколи односторонній) на широкій основі до базальних відділів (по висоті 10-12см). Після завершення інтракраніального та фаціального етапів операції сформований післяопераційний кістковий дефект дна передньої черепної ямки (різних розмірів - 4´5см, 4´8см, 8´6см, положення (серединне та серединно 43540 4 латеральне) та форми). Даний дефект закривається надостним клаптем із захопленням даху орбіти з 2-х сторін, формується дублікатура надостного клаптя в задніх відділах дефекту із заходом на площадку основної кістки, після чого на надостний клапоть укладається поліпропіленова сітка, що повинна перевищувати розміри кісткового дефекту, після чого базальні відділи твердої мозкової оболонки (або її замінника - широкої фасції стегна) укладаються на поліпропіленову сітку, після чого проводиться тампонада носової порожнини (фрагмент латексної смужки між тампоном та надостям з метою попередження склеювання. Тампон утримується в носовій порожнині 7-10 діб. Приклад 1 Хвора Г.К.С., 1942 року народження, поступила у відділення лор-онкопатології Інституту отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України 25.02.2008 року з діагнозом: Пухлина решітчастого лабіринту з інтракраніальним ростом. Хворіє протягом одного місяця, коли вперше появились головні болі. В неврологічному статусі без змін. За даними АКТ і МРТ головного мозку та біопсії пухлини діагностовано естезіонейробластому решітчастого лабіринту інтракраніальним ростом. Мала місце інвазія медіальної стінки орбіти з однієї сторони та поширення в носову порожнину. Хворій проведена операція - передня краніофаціальна резекція пухлини (в межах здорових тканин) із субкраніального доступу. Видалена пухлина в межах здорових тканин (кісткові розпили проведені за допомогою пневмодрелі) одним блоком із наступного фаціального доступу. Сформований кістковий дефект закрито за допомогою вищевказаної методики із використанням поліпропіленової сітки. Післяопераційний перебіг - без особливостей, без ускладнень, хвора активізована на 7-у добу, виписана без скарг на 14-у добу після операції для подальшого проведення курсу променевої терапії (до 70Гр). Хвора спостерігається протягом 1-го року. Післяопераційний СКТГ контроль головного мозку, основи черепа виявив задовільний стан дна передньої черепної ямки, із високим положенням пластичного матеріалу (на рівні даху орбіти). Приклад 2 Хвора І.І.П, 15 років, поступила у відділення дитячої лор-патології Інституту отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України 11.01.2006 року з діагнозом: Фіброзна дисплазія черепно-лицьового скелету, носової перетинки, дна передньої черепної ямки та кісток дна передньої черепної ямки. Хворіє з дитинства, коли батьки вперше виявили асиметрію та кісткову припухлість в ділянці лоба, лиця. До лікарів звернулись в зрілому віці. Хвора обстежена (МРТ та СКТГ головного мозку) виявило кісткової щільності новоутворення, що практично поширюється на кістки лицьового скелету, лобну кістку, кістки дна передньої черепної ямки і має значний інтракраніальний ріст. Хворій була проведена операція - передня краніофаціальна резекція із тотальним по фрагментарним видаленням пухлини. Кістковий дефект дна передньої черепної ямки - 8 на 6см, який закрито за 5 43540 допомогою надостного клаптя із широким вистилом по основі дна передньої черепної ямки без використання поліпропіленової сітки. Післяопераційний перебіг без особливостей. Тампонада носової порожнини утримувалась 10-ть днів. На контрольних СКТГ та МРТ головного мозку (спостерігається протягом останніх 2-х років) пластика дна ПЧЯ в задовільному стані із незначним опущенням по всій площі. З використанням даного способу було проведено 59 оперативних втручань. Результати показують, що заявлений спосіб дозволяє поліпшити результати лікування хворих, і може бути використаний в практичній охороні здоров'я України. Запропонований спосіб має наступні переваги перед існуючими способами: - має достатні герметичні властивості як в ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді; - механічні властивості посилюються поліпропіленовою сіткою, що в цілому знижує ризик післяопераційного менінгоенцефалоцелє і пов'язаний із цим ризик ліквореї менінгіту, як в ранньому періоді так і у віддаленому під час проведення можливого променевого лікування. Література. 1. А.И. Белов, В.А. Черекаев, И.В. Решетов, Д.Н. Капитанов, А.Г. Винокуров, А.М. Зайцев, А.Х. Бекяшев Пластика дефектов основания черепа после удаления краниофациальных опухолей Вопросы нейрохирургии, №4, 2001, с.5-10. 2. Черекаев В.А. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и Комп’ютерна верстка М. Ломалова 6 околоносовые пазухи: Автореферат диссертации., д-ра мед.наук. - М., 1995 3. Suárez С, Llorente JL, Anterior craniofacial resection: oncologic outcome and complications in a series of 111 cases // Acta Otorrinolaringol Esp. 2004. - Jan. Vol. 55 No.1 - pp.27-33. 4. Зайцев A.M. Краниофациальные блокрезекции при злокачественных опухолях основания черепа. Техника, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28, 14.00.14, НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н. Бурденко РАМН. - М, 2004. - 28с. 5. Cantu G., Riccio S., Bimbi G., Squadrelli M., Colombo S., Compan A., Rosi M., Pompilio M., Solero C. Craniofacial resection for malignant tumors involving the anterior skull base // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head & Neck. – Sprimger - Verlag 2006. 6. Ganly I, Patel SG, Singh B, Kraus DH, Dringer PG, Cantu G, Cheesman A, De Sa G, Donald P, Fliss D, Gullane P, Janecka I, Kamata SE, Kowalski LP, Levine P, Medina LR, Pradhan S, Schramm V, Snyderman C, Wei WI, Shah JP. Complications of craniofacial resection for malignant tumors of the skull base: report of an International Collaborative Study // Head Neck, 2005 Jun; 27 (6): 445-51. 7. Origitano TC, Petruzzelli GJ, Leonetti JP, Vandevender D. Combined anterior and anterolateral approaches to the cranial base: complication analysis, avoidance, and management // Neurosurgery, 2006 Apr; 58 (4 Suppl 2): ONS-32736. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601