Спосіб формування тонко-сліпокишкового анастомозу

Способ формирования тонко-слепокишечного анастомоза относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использован при лечении больных с некрозом терминального отдела тонкой кишки на почве инвагинации кишечника, странгуляционной спаечной и дивертикулярной кишечной непроходимости и т.д. Известен способ наложения инвагинационного концебокового тонко-толстокишечного анастомоза [2], по которому после резекции илео-цекального угла конец тонкой кишки с питающей ее брыжейкой с четырех противоположных сторон по окружности прошивают кетгутовыми лигатурами таким образом, что место первого укола (через все слои) и выхода иглы соответствует на серозной оболочке 12, 6, 3 и 9 часам. При завязывании лигатур слизистая оболочка тонкой кишки выворачивается наружу и на протяжении 1 1,5см образуется "муфта". После вскрытия просвета толстой кишки в поперечном направлении, отступя 8 - 10см от ее культи, свободными концами четырех кетгутовы х лигатур через все слои тонкая кишка подшивается к толстой, при этом "муфта" погружается в просвет толстой кишки по типу головки инвагината. В дальнейшем на тонкую и толстую кишку по всей окружности анастомоза накладываются узловые двухрядные швы. Однако данный способ не может полностью удовлетворить физиологические требования во всех случая х, и прежде всего это относится к клинической ситуации, когда короткий отводящий сегмент подвздошной кишки не позволяет наложить тонко-толстокишечный анастомоз конец в конец, а слепая кишка жизнеспособна. Тогда удаление слепой кишки является абсолютно неоправданным, особенно учитывая ее функциональную значимость. Наличие дистальной культи резецированной кишки всегда несет угрозу несостоятельности, а в более поздние сроки - развитие так называемого синдрома "слепого мешка" с самыми разнообразными клиническими проявлениями, вплоть до некроза последнего. Наконец, формирование инвагинационного концебокового анастомоза по способу-прототипу не является абсолютной в анатомическом смысле защитой от толсто-тонкокишечного рефлюкса, так как не предусматривает большее выстояние верхней губы тонко-толстокишечного клапана над нижней. В основу изобретения поставлена задача формирования тонко-слепокишечного анастомоза путем резекции терминального отдела тонкой кишки, создания муфты вывернутой наружу тонкой кишки и формирования двухрядного инвагинационного анастомоза конец в бок, что дает возможность снизить число ранних и поздних послеоперационных осложнений у детей с некрозом терминального отдела тонкой кишки. Новым в заявляемом способе является то, что резецируют только терминальный отдел тонкой кишки, при этом в поперечном направлении иссекают илео-цекальную спайку, муфту создают путем выворачивания слизистой приводящей кишки с последующей фиксацией ее к серозной оболочке таким образом, что верхняя "губа" выступает над нижней и после этого погружают муфту тонкой кишки в дефект слепой на месте Баугиниевой заслонки с последующим наложением на тонкую и слепую кишку по всей окружности анастомоза узловых двухрядных швов. Сущность заявляемого изобретения состоит в следующем. Мобилизуют терминальный отдел тонкой кишки, несущий некротизированную петлю, "выдаивают" содержимое слепой кишки в восходящую ободочную кишку и накладывают на нее мягкий кишечный жом. Резецируют терминальный отдел тонкой кишки, при этом в строго поперечном направлении иссекают илео-цекальную спайку (Баугиниеву заслонку), отступя на 0,2 - 0,3см от края илео-цекального соустья, Конец приводящего отдела тонкой кишки готовят к пластике. Для этого производят выворачивание слизистой и фиксацию ее в виде "муфты" к серозно-мышечному слою 4 кетгутовыми лигатурами на разном расстоянии: медиально и латеральне по 1,5см, сверху - 2см и снизу - 1см (в последующем это обеспечивает выстояние верхней губы анастомоза над нижней и усиливает клапанный эффект соустья). Свободными концами 4 кетгутовых лигатур через все слои тонкая кишка подшивается к слепой; при этом вывернутый край ранее подшитой слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении интимно соприкасается с краем разреза слизистой оболочки слепой кишки, а "муфта" погружается в просвет слепой кишки. После погружения "муфты" в просвет слепой кишки на тонкую и слепую кишку по всей окружности анастомоза накладываются узловые двухрядные швы. В случае наличия у пациента червеобразного отростка и если не предполагается дренирование приводящей кишки через аппендикостому, производят аппендэктомию. При этом культю червеобразного отростка укрывают сначала кисетным швом, а затем - отдельными поперечными серозномышечными швами; эти лигатуры не срезаются и впоследствии используются при формировании второго ряда швов тонко-слепокишечного анастомоза. В этом случае укрепляют анастомоз отдельными тонко-слепокишечными швами (3 ряд) по его задненижней полуокружности. На фиг.1 показана резекция терминального отдела тонкой кишки с иссечением илео-цекальной спайки (Баугиниевой заслонки) в поперечном направлении; на фиг.2 - подготовка тонкой кишки к пластике; на фиг.3 - вид анастомоза после погружения "муфты" в просвет слепой кишки; на фиг.4 - формирование второго ряда швов тонкослепокишечного анастомоза с использованием лигатур, оставши хся после проведения аппендэктомии. Приводим конкретные примеры осуществления способа формирования тонкослепокишечного анастомоза. Пример 1. Больная К., 14 лет, оперирована 12.11.94г. по поводу спаечной болезни, полной странгуляционной кишечной непроходимости, некроза терминального отдела подвздошной кишки (около 6 месяце в назад перенесла аппендэктомию, удаление параовариальной кисты). Произведена резекция подвздошной кишки с иссечением Баугиниевой заслонки и наложением тонко-слепокишечного анастомоза по описанной методике. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана с выздоровлением. Осмотрена через полгода -жалоб не предъявляет, диспептических явлений и клиники рефлюксэнтерита нет. От проведения контрольной ирригографии родители ребенка отказались. Пример 2. Больной К., 8мес., оперирован 07.04.95г. по поводу полной странгуляционной кишечной непроходимости на почве дивертикула Меккеля, некроза терминального отдела подвздошной кишки. Произведена аппендэктомия с погружением культи червеобразного отростка сначала кисетным, а затем - отдельными поперечными серозномышечными швами. Резекция некротизированного отдела подвздошной кишки, несущей дивертикул и некротизированную петлю, с иссечением Баугиниевой заслонки. Наложен тонкослепокишечный анастомоз по описанной методике с использованием лигатур, оставшихся после проведения аппендэктомии, и укреплением анастомоза отдельными тонко-слепокишечными швами по его задненижней полуокружности. Послеоперационный период гладкий. Выписан с выздоровлением. Осмотрен через 2 месяца развивается соответственно возрасту, явлений энтеритического дискомфорта нет. Преимущества заявляемого изобретения состоят в следующем. Анастомозирование тонкой и слепой кишок в месте илео-цекального клапана является физиологичным, при этом сохраняется такой функционально важный орган, как слепая кишка, выполняющая в данном случае, кроме прочих, еще и роль амортизатора. Отсутствуе т дистальная культя резецированной кишки, а значит, - нет и угрозы ее несостоятельности. Кроме того, отсутствие слепого кармана позволяет избежать в более поздние сроки так называемого синдрома "слепого мешка" с самыми разнообразными клиническими проявлениями, вплоть до некроза последнего. Наконец, формирование муфты тонкой кишки путем подшивания слизистой к серозной оболочке на разных уровнях позволяет добиться выстояния верхней губы анастомоза над нижней, что является дополнительным физиологичным элементом антирефлюксной защиты. Преимущества описанного тонкослепокишечного анастомоза подтверждены экспериментом на 20 беспородных собаках, способ прошел апробацию и рекомендован в клиническую практику.