Спосіб спільного дренування панкреатичної і загальної жовчної протоки при біліарному панкреатиті

Спосіб спільного дренування панкреатичної і загальної жовчної проток при біліарному панкреатиті, що включає установку проксимальної частини 3 36952 травматичним, більш надійним і легким в використанні, забезпечував протекцію зони анастомозу та попереджував порушення травлення за рахунок надходження панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку. Спосіб, що заявляється, і прототип мають загальні ознаки: 1. використання дренажів у вигляді тр убок; 2. дренаж встановлюють у панкреатичну протоку і проводять крізь панкреатодуоденальний анастомоз; 3. дистальний кінець зонда виводять назовні. Відмітними ознаками є: 1. зовнішній кінець дренажу фіксують до проводника, проводять крізь великий дуоденальний сосок (ВДС) в загальну жовчну протоку, виводять крізь міхурову протоку і фіксують в ній вікрілом. 2. назовні дренаж виводять на передню черевну стінку через контрапертур у. Поєднання відомих і відмітних ознак дозволяє вирішити поставлене завдання. Відсутність такого поєднання загальних і відмітних ознак у відомій техніці дозволяє вважати, що спосіб, який заявляється, відповідає критерію патентоспроможності «новизна». Відмітні ознаки прямо не випливають з відомих науці і техніці рішень, отже, спосіб відповідає критерію «винахідницький рівень». Спосіб може бути використаний у медичній практиці, отже, він промислово застосовний. Спосіб виконується наступним чином. Після верхньо-серединної лапаротомії виконують холецистектомію і крізь міхурову протоку катетером Фогарті роблять ревізію позапечінкових жовчних проток, після чого катетер (проводник) проводиться через ВДС в ДПК. Формують задню стінку панкреатодуоденоанастомозу і в панкреатичну протоку уводять дренаж з двома боковими отворами на глибину 5см. Дренаж є поліхлорвініловою трубкою довжиною 500,0мм діаметром 3,0мм з боковими отворами в проксимальному кінці для установці в панкреатичній протоці і в середині для установці в загальній жовчній протоці. В отвір ДПК виводять катетер Фогарті до якого лігатурою фіксують дренаж. Після чого обратною тракцією катетера Фогарті дренаж проводиться через ВДС в загальну печінкову протоку і через куксу міхурової протоки, де він фіксується вікріловою лігатурою, виводиться через контрапертур у на передню черевну стінку. Далі формується передня стінка панкреатодуоденоанастомозу. При установці дренажу необхідно, щоб отвори в трубці не виходили за контур жовчної протоки. Через 14-15 діб дренаж видаляють. Виконання способу, що заявляється, ілюструється клінічними прикладами. Приклад 1. Хворий С. 46 років надійшов у відділення хірургії органів травлення інституту гастроентерології 08.02.2006р. зі скаргами на помірну біль в верхній половині живота, нудоту, підвищення температури тіла до 38°С жовтушність шкіри і склер, зменшення маси тіла до 10кг за останні 3 місяці. З анамнезу: хворіє близько 3 років. 02.02.06р. після інтенсивного приступу болю в правому 4 підребер'ї і болю оперізуючого характеру, що супроводжувалися ознобом, пожовтів. При надходженні, загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви і видимі слизові субіктеричні. Пульс - 72 ударів за хвилину задовільних властивостей. AT 140/90мм.рт.ст., язик вологий. Живіт бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий у епігастрії, правому підребер'ї. Печінка не збільшена. Перитонеальні симптоми не викликаються. Фізіологічні відправлення не порушені. Аналіз крові (09.02.2006): Нb - 126г/л, Ер 3,8x106, Цп - 0,98; L - 4,9x103, ШОЕ - 16мм/год, еоз - 2%, сег - 70%, лімф - 28%, тромб - 300, заг. білок - 74г/л; заг. білірубін - 84мкмоль, глюк 5,2млмоль/л, лужна, фосфатаза - 3,4мм/год, АЛТ 0,9мм/год, амілаза 32,8г/л. Коагулограма (09.02.06): протромбіновий час 29с, протромбіновий індекс - 86%, фібриноген 2,6г/л. УЗД (09.02.06): Печінка: права частка 120мм, ліва - 97мм. Холедох до 12мм/d, визначається протягом 2см у супрадуоденальних відділах конкременти не візуалізуються. Стінки ущільнені. Жовчний міхур: розмір 90х22мм з подвійним контуром, густа жовч, множинні дрібні конкременти. ПЗ 34x20x18мм ехогенність знижена, в ділянці головки дифузно неоднорідна. Вірсунгова протока розширена до 6мм. Висновок: Хронічний калькульозний холецистит, дилатація холедоху, хронічний панкреатит. Біліарна гіпертензія з локалізацією перешкоди в дистальних відділах холедоха. Розширення вірсунгової протоки. ЕРХПГ (10.02.06): Контраст заповнив холедох, Вірсунгову протоку, протоки II порядку, холедох розширений до 14мм. В термінальній частині 2 конкременти d до 5мм. Вірсунгова протока фрагментарно звужена в області головки і розширена до 10мм в тілі і хвості. Виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія до 8мм. Заключення: Холедохокалькульоз з хронічним калькульозним холециститом. Біліарний панкреатит з дилятацією протоки ПЗ. 16.02.06р. - виконана операція: Лапаротомія, холецистектомія, пакреатодуоденостомія з спільним дренуванням панкреатичної і загальної жовчної протоки. При ревізії: жовчний міхур 8x4см. З технічними труднощами виділена шийка міхура. Холецистектомія з лігуванням пузирної артеріі. Крізь міхурову протоку проведено катетер Фогарті, при інструментальній ревізії холедох розширено до 14мм, явища холангіту. Катетер проведено через ВДС в ДПК. Після мобілізації спадного відділу ДПК за Кохером, вскрита шлунково-ободочна зв'язка. Підшлункова залоза розмірами 38х25х20мм без патологічних включань. Діагностична пункція головки ПЗ. Цітологічне заключення: "виявлено клітини, які вистилають протоки залози без злоякісного росту". В області говілки ПЗ накладено дві нитки "держалки" і між ними проведена пункція панкреатичної протоки. Після одержання панкреатичного секрету по голці подовжнім розрізом 7мм 5 36952 розсічена вірсунгова протока, її діаметр в дистальному напрямку 10мм. Прохідність протоки в тілі і хвості не порушена. Враховуючи яви ща хронічного холангіту і прохідність протоки ПЗ в тілі і хвості вирішено виконати панкреатодуоденостомію з спільним дренування панкреатобіліарних проток. Зформовано задню стінку панкреатодуоденоанастомозу. В панкреатичну протоку введено дренаж з боковими отворами, який фіксовано до катетеру Фогарті, і обратною тракцією проведено через ВДС в загальну печінкову протоку і виведено через куксу міхурової протоки з фіксацією вікріловою лігатурою, а потім і через контрапертуру на передню черевну стінку. Накладено лінію швов на передню стінку анастомозу. Санація та дренування черевної порожнини. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Дренаж витягнутий на 14 добу. Діагноз заключний: Холедохокалькульоз з хронічним калькульозним холециститом. Біліарний панкреатит. Ме ханічна жовтяниця. Хронічний холангіт. Приклад 2. Хворий К. 40 років надійшов у відділення хірургії органів травлення інституту гастроентерології 17.04.2006р. зі скаргами на помірний біль в області правого підребер'я і епігастральній області, жовтушність склер, слабкість. З анамнезу: хворіє близько 2 років. Останній приступ в березні 2006р. супроводжувався пожовтінням склер. При надходженні загальний стан задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення. Пульс - 84 удари за хвилину задовільних властивостей. AT 130/90мм.рт.ст., Язик вологий. Живіт бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно болючий у правому підребер'ї. Перитоніальні симптоми не викликаються. Фізіологічні відправлення не порушені. Аналіз крові (17.04.06): Нb - 118г/л, Ер 4,1х106, Цп - 0,91, L - 6,4х103, ШОЕ - 24мм/год, еоз - 1%, сег - 62%, лімф - 28%, заг.білок - 64г/л, заг.білірубін - 19,3мкмоль, глюк - 4,2млмоль/л, лужна.фосфатаза - 2,81мм/год, АЛТ - 0,65мм/год, амілаза - 32 г/л. Коагулограма (17.04.06): протромбіновий час 26с, протромбіновий індекс 82%, час рекальцифікації 1хв.30сек, фібриноген - 4,1г/л. УЗД (17.04.06): Печінка: права частка - 138мм, ліва - 75мм. Контури чіткі, ехогенність помірно підвищена. Холедох до 10мм/d, у термінальній частині акустична тінь d до7мм. Стінки ущільнені. Жовчний міхур: розмір 91х27мм з подвійним контуром. Вміст: конкременти 7-9мм/d з акустичною тінню. Підшлункова залоза 32x26x18мм дифузно неоднорідна. Вірсунгова протока розширена до 8мм Висновок: Холедохокалькулез з хронічним калькульозним холециститом, хронічний панкреатит. Біліарна гіпертензія з локалізацією перешкоди в дистальних відділах холедоха. 6 ЕРХПГ (19.04.06): Контраст заповнив обидві протокові системи. Протоки II порядку не розширені, холедох розширений до 12мм, в термінальній частині конкременти до 7мм/d. Вірсунгова протока фрагментарно звужена в області голівки і розширена до 10мм в тілі і хвості. Виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія до 10мм, з літекстракцією корзинкою Дорміа. Вірсунгова протока фрагментарно звужена в області головки і розширена до 10мм в тілі і хвості. Заключення: Холедохокалькульоз з хронічним калькульозним холециститом. Біліарний панкреатит з дилятацією протоки ПЗ. 24.04.06р. - виконана операція: Лапаротомія, холецистектомія, пакреатодуоденостомія з спільним дренуванням панкреатичної і загальної жовчної протоки. При ревізії: жовчний міхур 10x4см, множині конкременти. Холецистектомія з лігуванням пузирної артеріі. Крізь міхурову протоку проведено катетер Фогарті, при інструментальній ревізіі холедох розширено до 13-14мм, стінки потовщені, інфільтровані. Катетер проведено через ВДС в ДПК. Після мобілізації спадного відділу дванадцятипалої кишки за Кохером, вскрита шлунково-ободочна зв'язка. Підшлункова залоза розмірами 38х25х20мм. Діагностична пункція головки ПЗ. Цітологічне заключення: "злоякісного росту немає". В області головки ближче до перешийка розрізом до 10мм розсічена вірсунгова протока, її діаметр в дистальному напрямку 10мм. Прохідність протоки в тілі і хвості не порушена. В проксимальному напрямку протока головці практично непрохідна для інструмента. Враховуючи явища хронічного холангіту і прохідність протоки ПЗ в тілі і хвості залози, вирішено виконати панкреатодуоденостомію з спільним дренування панреатобіліарних проток. Сформовано задню стінку панкреатодуоденоанастомозу. В панкреатичну протоку введено дренаж з боковими отворами, який фіксовано до катетеру Фогарті, проведено через ВДС в загальну печінкову протоку, виведено через куксу міхурової протоки з фіксацією вікріловою лігатурою і через контрапертуру на передню черевну стінку. Накладено лінію швов на передню стінку анастомозу. Санація та дренування черевної порожнини. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Дренаж витягнутий на 15 добу. Діагноз заключний: Холедохокалькульоз з хронічним калькульозним холециститом. Біліарний панкреатит. Переміжна жовтяниця. Хронічний холангіт. Заявлений спосіб спільного дренування панкреатичної і загальної жовчної протоки при біліарному панкреатиті був застосований у клініці інституту гастроентерології АМН України у 10 хворих з гарними безпосередніми і віддаленими результатами. 7 Комп’ютерна в ерстка Д. Шев ерун 36952 8 Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601