Спосіб прогнозування хронізації гломерулонефриту у дітей

Спосіб прогнозування хронізацм гломерулонефриту у дітей, що включає виявлення несприят Винахід відноситься до медицини, а саме до педіатри, і може бути використаним для прогнозування хронізацм гломерулонефриту у дітей Гломерулонефрит є однією з актуальних проблем нефрології та педіатри не ТІЛЬКІ в медичному, айв соціальному аспектах (Коровина Н А , Гаврюшова Л П , Мумладзе Э Б , Творогова Т М , Пригожина И Г, Литвак М М , Зубко Н А , Репина Е А Современные особенности течения гломерулонефрита у детей //Педиатрия - 1996 -№5 С 54 - 57) Це пов'язано з частотою захворювання, важкістю перебігу, відносною вагою прогресування та хронізаци, що приводить до формування ниркової недостатності, інвалідизацм хворих та летальності (Ермаков Ю А , Каганов И Г , Ковальский Г Б, Черемигена И А Частота выявления нефрологической патологии в Санкт-Петербурге по данным патолого-анатомического исследования за 1993 1997г г //Нефрология - 1999- №3- С 62 - 68) Серед дітей-швалідів на частку гломерулярної патологи припадає 22% від всіх захворювань органів сечовивідної системи і найчастіше - це діти з хронічним гломерулонефритом (Маковецкая Г А , Козлова Т В , Коткова Л И , Мазур Л И Медикосоциальная экспертиза детской инвалидности при заболеваниях органов мочевой системы у детей //Рос вест, перинатологии и педиатрии -2000 №4 - С 52 - 53) Останніми роками виявлено збільшення рівня захворюваності на гломерулонефрит (Старцева Л М , Багдасарова І В Епідеміологія захворювань нирок та сечовивідних шляхів серед дитячого населення України //ПАГ- 1999- №4 ливих клініко-лабораторних показників, який відрізняється тим, що додатково визначають в плазмі крові рівень ендотеліну-1 (ЕТ-1) в період початкових КЛІНІЧНИХ проявів, при досягненні ремісії та через 3 і 6 МІСЯЦІВ, одержані результати порівнюють з нормою і при підвищенні даного показника більше ніж 2,723±0,264 пкмоль/л в період клініко-лабораторної ремісії та через 3 і 6 МІСЯЦІВ прогнозують хронізацію процесу С 120) Як відомо, гострий гломерулонефрит закінчується одужанням не більше, ніж в половині випадків, а у більшості розвивається хронічний процес (Тареева И Е , Шилов Е М , Краснова Т Н Лечение гломерулонефритов - М Novartis, 2000 70с) Хронічний гломерулонефрит характеризується повільним прогресуючим перебігом з тривалими малосимптомними та асимптомними періодами, поступовою деструкцією нефронів, що веде до порушення функції нирок та розвитку хронічної ниркової недостатності, яка переходить в термінальну уремію Хронічний гломерулонефрит складає більш ніж 50% випадків, в яких показаний діаліз та трансплантація (Коровина Н А , Гаврюшова Л П , Шашина М Гломерулонефрит у детей - М Медицина, 1990 -С 117) Згідно З існуючою КЛІНІЧНОЮ класифікацією, діагноз хронічною гломерулонефриту встановлюють через 1 рік після початку захворювання при збереженні активності процесу (Возианов А Ф , Майданник ВТ , Видный В Г , Багдасарова И В Основы нефрологии детского возраста - К Книга плюс, 2002-С 139) ВІДОМІ методи прогнозування хронізацп гломерулонефриту базуються на визначенні прогностично несприятливих факторів, що сприяють прогресуванню (Басалаева МС Исходы гломерулонефритов у детей //Педиатрия -2000 №1 - С 17 - 19) Найчастіше несприятливий прогноз визначають на основі клініко-лабораторних проявів - наприклад, тривалої артеріальної гіпертензії (Басалаева М С Исходы гломерулонефритов у детей //Педиатрия -2000 - №1 -С 17-19) 00 ю ю 55218 Відомо також, що для прогнозування визначають також ступінь гематурії, наявність тубулоштерстиціального компоненту (Басалаева М С Исходы гломерулонефритов у детей //Педиатрия -2000 -№1 -С 17-19) До прогностично несприятливих факторів відносять, крім того, обтяжену спадковість по патологи нирок та артеріальної гіпертензії, розвиток гломерулонефриту на фоні уродженої патології нирок, вогнища хронічної інфекції (Басалаева М С Исходы гломерулонефритов у детей //Педиатрия -2000-№1-С17-19) Частіше всього для оцінки прогнозу використовують всі вищеперераховані клініко-лабораторні показники (Басалаева М С Исходы гломерулонефритов у детей //Педиатрия -2000 - №1 -С 1719) Даний спосіб прогнозування хронізацм гломерулонефриту є найближчим до того, що заявляється, по технічній суті та результату, який може бути досягнутим, тому його обрано в якості прототипу Основними недоліками існуючої практики визначення прогнозу хронізаци гломерулонефриту є неможливість встановити початок прогресування та хронізацм, що приводить до того, що діагноз хронічного гломерулонефриту встановлюється вже на стадії необоротних процесів в нирках Тому існує потреба додаткового обстеження дітей з встановленими факторами ризику по розвитку хронізаци та встановлення наявності прогресування процесу, бо своєчасна діагностика та раціональне лікування на додіалізному етапі суттєво змінює прогноз захворювання, на багато років віддаляючи термінальну стадію ниркової недостатності У зв'язку з вищевикладеним, в основу винаходу покладено задачу раннього прогнозування хронізацм гломерулонефриту у дітей Задача, що покладена в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі прогнозування хронізацм гломерулонефриту у дітей, що включає виявлення несприятливих клініколабораторних показників, згідно з винаходом, додатково визначають в плазмі крові рівень ендотеліну-1 (ЕТ-1) в періоді початкових КЛІНІЧНИХ проявів, при досягненні ремісії, та через 3 і 6 МІСЯЦІВ Одержані результати порівнюють з нормою і при підвищенні даного показника більше ніж 2,723±0,264пкмоль/л в періоді клініколабораторної ремісії прогнозують хронізацію процесу Визначення ЕТ-1 було обумовлено тим, що на сучасному етапі цей вазоактивний медіатор вважають причетним до механізмів прогресування гломерулонефриту В першу чергу, це обумовлено його впливом на ниркову гемодинаміку, але існують підтвердження, що йому властиві також мітогенні та прозапальні ефекти (Нефрология Руководство для врачей / Под ред И Е Тареевой - М Медицина, 2000 - 2-е изд , перераб и доп - С 231 - 232) Таким чином, визначення рівня ЕТ-1 є значним прогностичним фактором прогресування гломерулонефриту Визначення рівня ЕТ-1 проводили в періоді початкових КЛІНІЧНИХ проявів гломерулонефриту, при досягненні ремісії та через 3 і 6 МІСЯЦІВ, ЗГІДНО з планом диспансерного нагляду хворих гострим гломерулонефритом (А И Гнатюк, В А Чеканов, Н С Пушкарь Практическая нефрология детского возраста - К Здоров'я, 1980 -С 109) Спосіб виконують наступним чином кров для дослідження забирали з ліктьової вени, вранці, натще, в пластикові пробірки з розчином ЕДТА (З краплі на 2,5мл крові) Кров центрифугували при 1500об/хв 15 хвилин Плазму ВІДДІЛЯЛИ, заморожували та зберігали при температурі -20°С Рівень ЕТ-1 в плазмі крові вимірювали імуноферментним методом за допомогою наборів реактивів Endothehn-1 ELISA system (code RPN 228) фірми "Amersham Pharmacia Biotech" (Англія) Попередню екстракцію ЕТ-1 виконували на мікроколонках Amprer С2, ЮОмг (code RPN 1903), олігопептид елюїровали 80% метанолом в 0,1% розчині трифторацетату Для оцінки ефективності екстракції одночасно з аналізуємими пробами екстрагували контрольний зразок ЕТ-1 з відомою концентрацією (К) В якості К використовували стандарт з набору в концентрації 16пкмоль/л Після проведення аналізу всіх зразків зрівнювали вихідну та отриману концентрацію К й розраховували фактор корекції Діапазон вимірювань набору від 1 до 16 fmol/well (2,49 39,87pg/well) або 1 - 16пкмоль/л аналізуємої рідини Експериментальним шляхом на великому клінічному матеріалі після проведення статистичної обробки отриманих результатів з'ясовано, що в періоді розгорнутих КЛІНІЧНИХ проявів гломерулонефриту рівень ЕТ-1 в плазмі крові був вірогідно підвищеним у дітей з усіма КЛІНІЧНИМИ варіантами захворювання в порівнянні з дітьми контрольної групи (2,723±0,264пкмоль/л) В періоді покращення клініко-лабораторних проявів його вміст знижувався У дітей, в яких при динамічному спостереженні через 3 або 6 МІСЯЦІВ після досягнення ремісії виявлено підвищення рівня ЕТ-1 в плазмі крові, навіть при відсутності КЛІНІЧНИХ та лабораторних ознак активності гломерулонефриту, в подальшому встановлено формування хронічного процесу Спосіб ілюструють наступні приклади 1 Дит ЯнаЄ,14р (і/х №1700) госпіталізована в нефролопчне відділення із скаргами на набряклість обличчя, гомілковостопних суглобів Зазначені скарги з'явилися 3 дні тому, через тиждень після перенесеної гострого респіраторного захворювання В аналізах сечі виявлені протешурія, гематурія, у зв'язку з чим була направлена в стаціонар Анамнез життя від І вагітності з погрозою переривання, І фізіологічних пологів в строк На грудному вигодовуванні знаходилась до Зміс 5 - 6 разів на рік хворіє застудними хворобами, хворіла на вітряну віспу Страждає алергічним ринітом Батьки молоді, здорові Хвороб нирок в родині не має Об'єктивно загальний стан середньої тяжкості Млява, апетит знижений Артеріальна гіпертензія (AT - 145/ЭОмм ртст) Дівчинка зниженої вгодованості, мала прояви сполученно-тканинної дисплазм - тонкі довгі пальці, ппермобільність суглобів, пперростягливість шкіри Звертала увагу блідість шкіри, герпетичний висип на губах Сли 55218 зова оболонка зіва помірно гиперемірована, мигдалики ппертрофіровані Набряклість повік, гомілковостопних суглобів 3 боку внутрішніх органів без особливостей Відмічалася олігурія При лабораторному обстеженні виявлені лімфоцитоз (43%), ШОЕ на верхній межі норми (12мм/год), незначна протешурія (0,066г/л), мікрогематурія (50 - 60 еритроцитів в полі зору та 5х106/л в аналізі сечі по Нечипоренко), циліндрурія (зернисті 1 - 3 в препараті) Диспротешемія за рахунок ппергаммаглобулінемм (21,9%) Незначні прояви пперкоагуляцм за результатами аутокоагуляцінного тесту (А 27,5%) За результатами геморенальних проб та проби сечі по Зимницькому функція нирок не порушена Сечова кислота крові, добова екскреція оксалатів та уратів в межах норми Активація гуморальної ланки імунітету - підвищення вмісту ЦІК (87умовн од), рівня CD 19 (25%), дисімуноглобулінемія - підвищенні рівні Ig A (2,5г/л), Ід М (4,9г/л) В бактеріологічному аналізі слизу зіву виявлено Str pneumonia 106 Знижений рівень загальних (8,9од ) глікозамшоглікансульфатівта всіх фракцій (І фракція - 6,9од , II - 1,4од , III 0,6од) та підвищення вмісту хондроітінсульфатів (0,108г/л) підтвердили наявність дисплазм сполученої тканини В крові виявлені антитіла (IgG) до вірусу герпеса (ІФА) - 0,65 (контроль 0,23) При УЗД нирок виявлені ознаки гломерулонефриту (підвищена ехогенність, неоднорідність, крупнозернистість ехоструктури) Консультована отоларингологом, діагноз - хронічний субкомпенсований тонзиліт Рівень ЕТ-1 в плазмі крові був підвищеним 3,34пкмоль/л Дані клініко-лабораторного обстеження дозволили встановити заключний діагноз гострий гломерулонефрит с нефритичним синдромом, період початкових проявів, без порушення функції нирок Хронічний субкомпенсований тонзиліт Сполученотканинна дисплазія Герпетична інфекція, Herpes labiahs Лікування дієта стіл №7 з поступовим переходом до столу №5 Для покращення ниркової гемодинаміки отримувала інфузійну терапію - 0,9% розчин хлористого натрію і 6,0мл 2,4% зуфіліна Враховуючи наявність хронічного тонзиліту, проводилась антибактеріальна терапія - бензилпеніцилін 3млн на добу , потім біцилін-3 1200 1 раз в три дні Проводилась також специфічна протигерпесна терапія - вальтрекс 10 днів на фоні циклоферону 2млв/м 1 раз на день за традиційною схемою Враховуючи наявність обтяжного алергічного анамнезу призначались антигистамінні препарати - тавепл 1мг ДВІЧІ на день Патогенетична терапія включала призначення з антиагрегаційною метою - курантилу 50мг тричі на день, в якості мембраностабілізаторів - 15% розчин димефосфону 20мл тричі на день та вітамін Е 30% 1 мл в/м 3 антиппертензивною метою використовувався едніт 5мг на добу з поступовим зниженням до 1 мг На фоні терапії відмічалась швидка зворотна динаміка Набряковий синдром зник на протязі доби, показники AT прийшли до норми на 3 добу лікування Сечовий синдром зменшився на другому тижні, нормализация аналізів сечі відмічена на кінець 1 місяця, нормалізувався рівень ЕТ-1 (2,3пкмоль/л) Дівчинка виписана додому в задовільному стані При контрольному обстеженні через 3 МІСЯЦІ скарг не мала, загальний стан задовільний, в соматичному статусі без особливостей Лабораторне обстеження не виявило активності процесу ні в крові, ні в сечі Гематурія відсутня За результатами вимірювання добової екскреції виявлені уратурія (6,7ммоль/л, незначна оксалурія (24ммоль/л)) Функція нирок задовільна Але рівень ЕТ-1 був значно підвищеним - 12,44пкмоль/л На підставі результатів клініко-лабораторного обстеження встановлено діагноз - гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом, період ремісії, без порушення функції нирок Дизметаболічна нефропатія, уратурія, оксалурія При контрольному обстеженні через 1 рік констатовано формування гематурічної форми хроничного гломерулонефриту (і/х №1873) 2 Дит Женя П , 9р , (і/х №3775) госпіталізований в нефролопчне відділення із скаргами на набряки, нудоту, зниження апетиту Зазначені скарги з'явилися 4 дні тому, через тиждень після перенесеної ангіни Напередодні помічено зміну кольору сечі -темна Анамнез життя від II фізіологічної вагітності, І фізіологічних пологів в строк На грудному вигодовуванні знаходився до Зміс 2 - 3 рази на рік хворіє застудними хворобами, часті ангіни В три роки проведено аденотомію Має алергічні реакції на цитрусові, вишні Батько та мати страждають сечокам'яною хворобою Об'єктивно загальний стан середньої тяжкості Апетит знижений Артеріальна гіпертензія (AT 140/ЭОмм рт ст) Звертала увагу блідість шкіри, висип біля суглобів Слизова оболонка зіва помірно пперемірована, мигдалики ппертрофіровані Набряклість обличчя, передньої черевної стінки З боку внутрішніх органів без особливостей Відмічалася олігурія При лабораторному обстеженні виявлені незначна протешурія (0,075г/л), лекоцитурія (ЗО - 35 в полі зору), макрогематурія (1/4 поля зору еритроцитів), циліндрурія (палінові, зернисті, еритроцитарні циліндри 1 - 4 в препараті) Прояви пперкоагуляцм за результатами аутокоагуляційного тесту (А 31%, Т1 Зхв , Т2 8хв, МА 108%), фібриноліз >60хв, фібриноген 4,1 г/л) За результатами геморенальних проб та проби сечі по Зимницькому функція нирок не порушена Сечова кислота крові, добова екскреція оксалатів та уратів в межах норми Дисімуноглобулінемія - підвищенні рівні Ig A (2,2г/л), Ід М (2,8г/л) При УЗД нирок - виявлені ознаки гломерулонефриту (збільшеність в розмірах, підвищена ехогенність, неоднорідність, крупнозернистість ехоструктури), а також помірна піелектазія Консультований отоларингологом, діагноз - хронічний субкомпенсований тонзиліт, дерматологом - діагностовано псоріаз Рівень ЕТ-1 був підвищеним (4,24пкмоль/л) Дані клініко-лабораторного обстеження дозволили встановити заключний діагноз гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом, період початкових проявів, без порушення функції нирок Хронічний субкомпенсований тонзиліт Псоріаз Лікування дієта стол №7 з переходом до сто 55218 лу №5 Враховуючи наявність хронічного тонзиліту, проводилась антибактеріальна терапія - ампіцилін 3,0г на добу, потім біцилін-3 1200 1 раз в три дні Призначались антипстамінні препарати - кларитин Юмг один раз на день Патогенетична терапія включала призначення з антиагрегаційною метою - курантилу 50мг тричі на день, антикоагулянтну терапію - гепарин - 4000Од на добу, в якості мембраностабілізаторів - 15% розчин димефосфону 15мл тричі на день та вітамін Е 10% 2мл в/м 3 антиппертензивною метою використовувався капотен 37,5мг на добу з поступовим зниженням до 12,5мг На фоні терапії відмічалась швидка зворотна динаміка Набряковий синдром зник на 5 добу, показники AT прийшли до норми на 3 добу лікування Сечовий синдром зменшився на третьому тижні, нормалізація аналізів сечі відмічена на кінець 2 місяця Нормалізувався рівень ЕТ-1 (2,94пкмоль/л) Виписаний додому в задовільному стані При контрольному обстеженні через 3 МІСЯЦІ скарг не мав, загальний стан задовільний, в соматичному статусі без особливостей Лабораторне обстеження не виявило активності процесу ні в крові, ні в сечі Гематурія відсутня Функція нирок задовільна Рівень ЕТ-1 в межах норми (3,09пкмоль/л) На підставі результатів клініко-лабораторного обстеження встановлено діагноз - гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом, період ремісії, без порушення функції нирок 8 При контрольному обстеженні через 1 рік (і/х №2603) відзначено збереження КЛІНІКОлабораторної ремісії Таким чином, в обох дітей були прогностично несприятливі фактори ризику хронізацм гломерулонефриту - вогнища хронічної інфекції, а в другому випадку ще додатково - обтяжена спадковість по захворюванням нирок з боку і лінії матері і батька, крім того - пієлоектазія на УЗД Активність гломерулонефриту в другому випадку була дещо вищою Рівень ЕТ-1 в гострому періоду був підвищ енним в обох дітей і нормалізувався при покращенні стану Через 3 МІСЯЦІ В обох дітей зберігалась клініко-лабораторна ремісія гломерулонефриту Але в першому випадку, на відміну від другого, виявлено значно підвищ енний рівень ЕТ1 в плазмі крові, а через рік у цієї дитини діагностована гематурічна форма хронічного гломерулонефриту Таким чином, визначення рівня ЕТ-1 в плазмі крові виявило підвищений ризик хронізацм гломерулонефриту Це свідчить, что ЕТ-1 служить маркером триваючого запального процесу в нирках на субклінічному рівні, та неімунним фактором прогресування гломерулонефриту, що дає можливість виявити хронізацію захворювання на доклінічній стадії, ще до появи загальновизнаних проявів активності гломерулонефриту і може використовуватись для прогнозування хронізацм гломерулонефриту у дітей Крім того, фактором ризику прогресування може бути тривале збереження високого рівня ЕТ1 Підписано до друку 03 04 2003 р Тираж 39 прим ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24