Спосіб визначення тактики лікування відкритої артеріальної протоки у недоношених з критичною вагою

Реферат: Спосіб визначення тактики лікування відкритої артеріальної протоки у недоношених з критичною вагою шляхом проведення УЗД серця з визначенням діаметра відкритої артеріальної протоки, напрямку шунтування крові через відкриту артеріальну протоку, вимірювання співвідношення аорта/ліве передсердя, проведення доплерометрії в передній мозковій та магістральних ниркових артеріях з визначенням індексів резистентності (R1). Визначають кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (см), кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка (мл), анатомічний розмір кореню аорти на рівні клапанного кільця та поперековий розмір лівого передсердя, визначають систолічну швидкість кровотоку - Vmax, діастолічну швидкість кровотоку - Vmin в передній мозковій та магістральних ниркових артеріях. Визначають зниження темпу діурезу, системний артеріальний тиск та підвищення рівню азотистих шлаків, і якщо розмір відкритої артеріальної протоки становить більше 2 мм, шунтування через відкриту артеріальну протоку є ліво-правим, кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка є більшим 1,4 см, кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка більше 5 мл, співвідношення аорта/ліве передсердя більше 1,3/1; Vmax в передній мозковій, та в магістральних ниркових артеріях більше 20,5 см/сек., Vmіn в передній мозковій артерії або в одній з магістральних ниркових артеріях менше 3,0 см/сек., Rі в передній мозковій артерії або в одній з магістральних ниркових артеріях більше 0,94, має місце зниження системного артеріального тиску: систолічного менше - 55 мм рт. ст., діастолічного - менше 38 мм рт. ст., зменшення темпу погодинного діурезу менше 1 мл/кг/год., підвищення рівня сечовини більше 10 ммоль/л, креатиніну - більше 140 мкмоль/л, то ця сукупність проявів є абсолютним показанням для термінового оперативного припинення шунтування крові через відкриту артеріальну протоку, та є протипоказанням для застосування внутрішньовенних форм інгібіторів простагландинів. UA 68556 U (12) UA 68556 U UA 68556 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель стосується медицини, а саме, інтенсивної терапії новонароджених, і може бути використаною у лікуванні гемодинамічно значимої відкритої артеріальної протоки у недоношених з критичною вагою, а саме, при вирішенні питання щодо оперативного втручання з приводу цієї патології. Існують способи діагностики гемодинамічно значимої відкритої артеріальної протоки у недоношених, які полягають у визначенні показників центральної гемодинаміки, враховують залежність від штучної вентиляції легень та загальноприйнятих ознак серцевої недостатності, але вони не завжди охоплюють усі аспекти стану хворого і не дають можливості визначити тактику ведення таких пацієнтів, що викликало необхідність у розробці нових способів. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у проведенні УЗД серця, визначенні основних критеріїв гемодинамічної значимості відкритої артеріальної протоки (ВАП), а саме, діаметра ВАП, напрямку шунтування крові через ВАП (зліва-направо), вимірюванні співвідношення аорта/ліве передсердя, а також проведенні доплерометрії в передній мозковій та магістральних ниркових артеріях з визначенням індексів резистентності (R1) та додаткових критеріїв гемодинамічної значимості ВАП з подальшим визначенням показань до хірургічної корекції (Володин М.М. Протокол ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком. / Володин М.М., Байбарина О.М. - Москва, 2010 - 28 с.). Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: - проведення УЗД серця з визначенням діаметра ВАП, напрямку шунтування крові через ВАП (зліва-направо), вимірювання співвідношення аорта/ліве передсердя; - проведення доплерометрії в передній мозковій та магістральних ниркових артеріях з визначенням індексів резистентності (R1). Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що не враховує клінічні ознаки та клініколабораторні показники серцевої недостатності, а також клініко-лабораторні показники органної дисфункції, що розвиваються внаслідок функціонування артеріальної протоки. Отриманні доплерометричні показники центральної та периферичної гемодинаміки не враховуються при визначенні показань до хірургічної корекції ВАП. Так, згідно прототипу, показаннями до хірургічної корекції є відсутність ефекту від двох курсів специфічної терапії, наявність протипоказань до призначення інгібіторів ЦОГ, вік дитини більше 7 діб, проведення дитині штучної вентиляції легень, що є узагальненим підходом та не враховує індивідуальних показників стану окремої дитини, і може призводити до немотивованих оперативних втручань. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу визначення тактики лікування відкритої артеріальної протоки у недоношених з критичною вагою шляхом введення додаткових доплерометричних, клінічних, лабораторних критеріїв діагностики гемодинамічно значимої вади для визначення абсолютних показань для оперативної корекції, що забезпечить підвищення ефективності лікування та зменшить кількість асоційованих з вадою ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає проведення УЗД серця з визначенням діаметра ВАП, напрямку шунтування крові через ВАЛ (зліва-направо), вимірювання співвідношення аорта/ліве передсердя, проведення доплерометрії в передній мозковій та магістральних ниркових артеріях з визначенням індексів резистентності (R 1) новим є те, що додатково визначають кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ) (см), кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка (КДО ЛШ), анатомічний розмір кореню аорти на рівні клапанного кільця та поперековий розмір лівого передсердя, визначають систолічну швидкість кровотоку - Vmах, діастолічну швидкість кровотоку - Vmin в передній мозковій та магістральних ниркових артеріях. Додатково визначають зниження темпу діурезу, системний артеріальний тиск та підвищення рівню азотистих шлаків, і якщо розмір ВАП становить більше 2 мм, шунтування через ВАП є ліво-правим, КДР ЛШ більше 1,4 см, КДО ЛШ більше 5 мл, співвідношення аорта/ліве передсердя більше 1,3/1; V max в передній мозковій, та в магістральних ниркових артеріях більше 20,5 см/сек., Vmin в передній мозковій артерії (ПМА) або в одній з магістральних ниркових артеріях менше 3,0 см/сек., R i в ПМА або в одній з магістральних ниркових артеріях більше 0,94, визначається зниження системного артеріального тиску: систолічного менше - 55 мм рт. ст., діастолічного - менше 38 мм рт. ст., зменшення темпу погодинного діурезу менше 1 мл/кг/год., та підвищення рівня сечовини більше 10 ммоль/л, креатиніну - більше 140 мкмоль/л, то ця сукупність проявів є підставою для абсолютних показань для термінового оперативного припинення шунтування крові через ВАП, та є протипоказанням для застосування внутрішньовенних форм інгібіторів простагландинів. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. 1 UA 68556 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Зміни показників системної гемодинаміки у вигляді підвищення, при доплерометричному вимірюванні, а саме кінцевого діастолічного розміру та об'єму лівого шлуночка, розміру аорти та лівого передсердя та їх співвідношення супроводжуються порушенням системного артеріального тиску - зниженням систолічного та діастолічного. Зміни доплерометричних показників мозкового кровотоку у вигляді підвищення систолічної швидкості та значного зниження діастолічної швидкості клінічно супроводжуються пригніченням рефлексів. Зміни доплерометричних показників ниркового кровотоку у вигляді підвищення систолічної швидкості та значного зниження діастолічної швидкості кровотоку клінічно супроводжується зменшенням темпу діурезу, та лабораторно підвищенням рівню азотистих шлаків, які вимірюють у плазмі крові. Таким чином, сукупність змін доплерометричних, клінічних та лабораторних показників дозволить визначити абсолютні показання для термінового хірургічного лікування хворих, та абсолютні протипоказання для медикаментозного лікування за допомогою інгібіторів простагландинів. Це пов'язано з тим, що, якщо усунення скиду крові через ВАП не буде терміново виконано, то у пацієнтів цієї групи будуть швидко розвиватися такі ускладнення, як гостра серцева недостатність, церебральна лейкомаляція, та оліго-анурічна стадія гострої ниркової недостатності, з високою вірогідністю летального результату. Спосіб дозволяє, узагальнюючи отримані показники, визначити абсолютні показання для термінового оперативного усунення скиду крові через відкриту артеріальну протоку у недоношених новонароджених з критичною вагою у кожному індивідуальному випадку. Важливість використання перерахованих вище показників обумовлена тим, що вони в найбільш ранні терміни змінюються в наслідок шунтування крові через ВАП та розвитку серцевої недостатності та синдрому "обкрадання" системного кровообігу. Це, в свій час, дозволить прискорити одужання хворих, зменшить термін перебування на штучній вентиляції легень, знизить кількість ускладнень та летальних випадків серед новонароджених з критичною вагою. Пропонований перелік обстежень є малоінвазивним, технічно простим для впровадження в більшості клінік. Впровадження корисної моделі в повсякденну практику дозволить своєчасно, у більш ранні терміни проводити адекватну хірургічну корекцію вади, не допускаючи розвитку важких ускладнень і проявів серцевої недостатності. Спосіб здійснюють таким чином. Обстеженню підлягають новонароджені які народилися у терміні гестації від 24 до 32 тижнів включно, постнатальний вік яких сягає більше 3 діб. Показники центральної та периферичної гемодинаміки досліджують за допомогою кольорової імпульсно-хвильової доплерометрії (датчик 4-9 МГц). Вимірюють наступні показники: розмір відкритої артеріальної протоки (ВАП) (мм), напрямок шунта через ВАП, кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ) (см), кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка (КДО ЛШ) (мл), анатомічний розмір кореню аорти на рівні клапанного кільця (мм) та поперековий розмір лівого передсердя (мм). Використовуючи останні два показники розраховують співвідношення аорта/ліве передсердя. Мозковий кровотік вимірюють в передній мозковій артерії (ПМА). Визначають систолічну швидкість кровотоку - Vmax (см/сек.), діастолічну швидкість кровотоку - Vmіn (см/сек.), индекс резістентності Rі. Нирковий кровотік вимірюють в правій та лівій магістральних ниркових артеріях, визначають систолічну швидкість кровотоку - Vmax (см/сек.), діастолічну швидкість кровотоку - Vmіn (см/сек.), індекс резістентності Rі . Одночасно з вищезазначеними показниками за допомогою поліфункціонального монітору вимірюють неінвазивний артеріальний тиск (систолічний та діастолічний) (мм рт. ст.) на плечовій артерії, використовуючи манжетки відповідного розміру. Темп погодинного діурезу вимірюють шляхом збирання сечі (мл/кг/год.). Азотисті шлаки (сечовину та креатинін) вимірюють в плазмі крові за стандартною методикою. Після отримання результатів узагальнюють результати обстеження. Якщо отримають наступні інструментальні показники: розмір ВАП> 2мм; шунтування через ВАП ліво-праве; КДР ЛШ>1,4 см; КДО ЛШ>5 мл; співвідношення аорта/ліве передсердя >1,3/1; Vmax в передній мозковій, та в магістральних ниркових артеріях >20,5 см/сек.; V min в ПМА або в одній з магістральних ниркових артеріях 0,94; зниження системного артеріального тиску: систолічного >55 мм рт. ст., діастолічного >38 мм рт. ст. і якщо вищезазначені показники супроводжуються зменшенням темпу погодинного діурезу >1 мл/кг/год., та підвищенням рівня сечовини >10 ммоль/л, креатиніну >140 мкмоль/л, то ця сукупність проявів є підставою для абсолютних показань для термінового оперативного припинення шунтування крові через ВАП, та є протипоказанням для застосування внутрішньовенних форм інгібіторів простагландинів. Приклад. 2 UA 68556 U 5 10 15 Хворий Т. 25.01.10 р. н., був госпіталізований у обласну дитячу клінічну лікарню м. Запоріжжя 05.02.10 р. н. з діагнозом: ВВС. Відкрита артеріальна протока. НК2б ступеню. Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС. Гострий період. Недоношеність 3 ступеню. (Q 25.0). Історія хвороби № 998. За стандартними методиками були проведені обстеження та отримані наступні показники: розмір ВАП 5 мм; шунтування через ВАП ліво-праве; співвідношення аорта/ліве передсердя 1,3/1; КДР ЛШ - 1,99 см; КДО ЛШ - 6,1 мл; Vmax в передній мозковій артерії (ПМА) 21,2 см/сек.; Vmіn в ПМА - 0; Rі в ПМА - 1,0; Vmax в лівій нирковій артерії (ЛНА) - 28,08 см/сек.; Vmin в ЛНА - 0; Rі в ЛНА - 1,0; Vmax в правій нирковій артерії (ПНА) - 22,4 см/сек.; Vmin в ПНА - 1,22 см/сек.; Rі в ПНА - 0,99; системний артеріальний тиск систолічний - 55 мм рт. ст., діастолічний 18 мм рт. ст.; темп погодинного діурезу - 0,7 мл/кг/год.; підвищення рівня сечовини - 11 ммоль/л, креатинину - 161 мкмоль/л. Після узагальнення результатів обстеження за засобом, що пропонується, були визначені абсолютні показання для хірургічного лікування та доведено недоцільність лікування інгібіторами ЦОГ. Пацієнта було підготовлено і прооперовано 10.02.10 в обсязі перев'язки ВАП. На 7-му добу після операції пацієнта було обстежено і відмічено нормалізацію клінічних, лабораторних та доплерометричних показників. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 30 35 40 Спосіб визначення тактики лікування відкритої артеріальної протоки у недоношених з критичною вагою шляхом проведення УЗД серця з визначенням діаметра відкритої артеріальної протоки, напрямку шунтування крові через відкриту артеріальну протоку (зліва-направо), вимірювання співвідношення аорта/ліве передсердя, проведення доплерометрії в передній мозковій та магістральних ниркових артеріях з визначенням індексів резистентності (R1), який відрізняється тим, що додатково визначають кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (см), кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка (мл), анатомічний розмір кореню аорти на рівні клапанного кільця та поперековий розмір лівого передсердя, визначають систолічну швидкість кровотоку - Vmax, діастолічну швидкість кровотоку - Vmin в передній мозковій та магістральних ниркових артеріях, додатково визначають зниження темпу діурезу, системний артеріальний тиск та підвищення рівню азотистих шлаків, і якщо розмір відкритої артеріальної протоки становить більше 2 мм, шунтування через відкриту артеріальну протоку є ліво-правим, кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка є більшим 1,4 см, кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка більше 5 мл, співвідношення аорта/ліве передсердя більше 1,3/1; Vmax в передній мозковій, та в магістральних ниркових артеріях більше 20,5 см/сек., Vmіn в передній мозковій артерії або в одній з магістральних ниркових артеріях менше 3,0 см/сек., Rі в передній мозковій артерії або в одній з магістральних ниркових артеріях більше 0,94, має місце зниження системного артеріального тиску: систолічного менше - 55 мм рт. ст., діастолічного - менше 38 мм рт. ст., зменшення темпу погодинного діурезу менше 1 мл/кг/год., підвищення рівня сечовини більше 10 ммоль/л, креатиніну - більше 140 мкмоль/л, то ця сукупність проявів є абсолютним показанням для термінового оперативного припинення шунтування крові через ВАП, та є протипоказанням для застосування внутрішньовенних форм інгібіторів простагландинів. Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3