Спосіб діагностики туберкульозу

Спосіб діагностики туберкульозу, який включає введення туберкуліну в поєднанні з визначенням клініко-лабораторних показників до та після введення туберкуліну, який відрізняється тим, що визначають електрокінетичні властивості ядер буккального епітелію до внутрішньошкірного введення 2 ТО туберкуліну та через 72 години після цього, причому при підвищенні кількості електронегативних ядер по відношенню до їх попередніх значень на 18% і більше діагностують туберкульоз. (19) (21) 2001042491 (22) 13.04.2001 (24) 17.09.2001 (46) 17.09.2001, Бюл. № 8 , 2001 р. (72) Зайцева Світлана Іванівна, Ющенко Леонід Павлович, Матвеева Світлана Леонідівна, Герасимова Тетяна Геннадіївна, Пашков Юрій Миколайович, Степаненко Ганна Леонідівна, Сасова Олена Вячеславівна (73) ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ 3 41827 4 прогресування туберкульозу та виникнення розпоінфіковані МБТ реагують позитивно на туберкулін всюджених форм захворювання. так, як і хворі на туберкульоз та особи з неактивДосить складною залишається і проблема діаним туберкульозом або здорові особи з петріфікагностики позалегеневих форм туберкульозу, що тами (Беленький М.С. Клиническая туберкулинопов'язано з відсутністю надійних способів діагносдиагностика. – К.: Здоров'я, 1984. – с. 29). Тільки тики у разі неможливості біопсії. Проведення імугіперергічні реакції слід розглядати як підозрілі на нологічних досліджень та досліджень полімеразможливий туберкульоз. (Меве Е.Б. Туберкулиноних ланцюгових реакцій не під силу більшості лікудиагностика. – Минск: Беларусь, 1970; Беленьвальних закладів практичної охорони здоров’я. кий М.С. Клиническая туберкулино-диагностика. – Таким чином, особливу актуальність на даний К.:3доров'я, 1984. – c. 29). час становить розробка нових способів діагностиУ зв'язку з недостатньою інформативністю ки, які б дозволили: внутрішньошкірної туберкулінової проби Манту – Встановити діагноз туберкульозу легенів на для діагностики туберкульозного процесу з цією самих ранніх етапах розвитку специфічного запаметою застосовується більш інформативна підшкілення задовго до появи бактеріовиділення та розрна туберкулінова проба Коха. Вона використовуєпаду; ться для визначення активності процесу, клінічно– Провести в короткий термін диференціальну го вилікування від туберкульозу, характеристики діагностику з неспецифічними запальними процейого перебігу та особливо для диференціальної дісами в органах дихання, онкологічною патологією, агностики (Рабухін А.Є. Туберкулез органов дыхатощо; ния у взрослых. – Μ. Медицина, 1976; Гаврилен– Уточнити в короткий термін активність туберко B.C. Критерии клинического излечения туберкукульозу у осіб зі сумнівними змінами в легенях; леза легких. – М. Медицина, 1977; Митинская Л.А. – Провести диференціальну діагностику позаТубер-кулинодиагностика // Туберкулез органов легеневих форм туберкульозу, особливо у випаддыхания: Руководство для врачей под ред. ках, коли неможлива біопсія враженого органа. А.Т. Хоменко – М. – Медицина, 1988 и др.) Відомий спосіб діагностики туберкульозу, таПри проведенні проби Коха оптимальною докий як проба Манту (Беленький М.С. Клиническая зою туберкуліну для осіб з нормергичними шкірятуберкулинодиагностика. – К.:3доров'я, 1984. – ними пробами Манту вважається 20 ТО, для осіб з 88 с.) Згідно з наказом МОЗ України № 233 від гіпоергічнйми - 100 ТО (Растворцева Т.Н. Опреде29.07.1996 р. проба Манту застосовується для маление активности впервые диагнос-ітированных сового обстеження дітей та підлітків з використанмалых форм туберкулеза легких у взрослых // ням туберкуліну ППД-Л в стандартному розведенПроблемы туберкулеза. - 1976. - №2. - с.87-91). У ні. Розчин даного препарату (0,1 мл), що містить 2 випадку негативної реакції на 20 ТО ППД-Л її можТО вводится внутрішньошкірно в середній третині на підвищувати до 50-100 ТО. Критерієм правильпередньої поверхні предплічча. Оцінка результату ності вибраної дози ППД-Л вважається місцева репроводится через 72 години. Наявність інфільтраакция у вигляді індурату розмірами 10-20 мм. Діагту (папули) розміром 5 мм та більше оцінюється як ностичне значення місцевої реакції незначне. Найпозитивна реакція, відсутність гіперемії та інфільтбільш важливе значення мають вогнищева та загарату на місці введення туберкуліну – як негативна. льна реакції на туберкулін. Вогнищева реакція Наявність гіперемії будь-якого розміру, або інфільпроявляється посиленням кашлю, появою харкотрату розміром 2-4 мм вважається сумнівною реатиння, біллю в грудній клітині, хрипів у легенях, кцією. шуму тертя плеври, появою перифокальних змін Найбільше діагностичне значення реакція Манавколо вогнищ, або порожнин, посиленням гноєнту має в дитячому та підлітковому віці. Дитина виділення у осіб зі свищевими формами лімфаденароджується вільною від туберкульозної інфекції ніту, кістковим туберкульозом або шкіряною вовча– реакція Манту у неї негативна. При зараженні тункою, тощо (Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыберкульозом включаються імунологічні механізми і хания у взрослых. - Μ. Медицина, 1976). Загальна через деякий час дитина (підліток), або дорослий реакція на туберкулін при активному туберкульозі становиться чутливим до туберкульозної інфекції проявляється підвищенням температури, голов– реакція Манту стає позитивною. Виявлення зміним болем, ломотою в суглобах, тощо. Загальною ни негативної реакції на позитивну (віраж) свідчить реакцією організму на туберкулін є зміна складу про настання інфікованості. Постановка реакції периферичної крові через 24-48 годин – збільшенМанту в динаміці (щорічно) дає змогу встановити ня кількості палочкоядерних нейтрофілів (не менш час настання інфікованості організму мікобактеріяніж на 6%), зменшення вмісту лімфоцитів (не ми туберкульозу (МБТ). В подальшому позитивна менш ніж на 10%) та тромбоцитів (на 20%), підвиреакція на туберкулін зберігається практично на щення ШОЕ (на 5 мм за год. та більше), змінюєтьвсе життя. В віці 26-34 роки інфікованими є 90,5% ся також протеінограма. здорового від туберкульозу населення. (Меве Е.Б. Традиційним є регістрація 8-12 та більше різТуберкулинодиагностика. – Минск: Беларусь, номанітних показників. Зокрема враховується під1970). вищення в сироватці рівня глобулинів (в основноТаким чином, реакція Манту є цінним му, частково фракції), рівня імуноглобулинів А, М діагностичним тестом, що дозволяє відрізнити та G, зниження інтенсивності бластної трансфорінфікованих МБТ від неінфікованих. Але вона має мації та гальмування міграції лейкоцитів, тощо обмежені діагностичні можливості при вирішенні (Рабухин А.Е., Стефани Д.В., Лобанова С.М. питання про захворюваність туберкульозом, Иммуноглобулино-туберкулиновая проба для оскільки здорові особи з інтактними легенями, але дифференциальной диагностики и определения 2 5 41827 6 активности туберкулеза легких //Проблемы туберначити фізіологічний стан організму людини і успікулеза. - 1980. - №3. - с.23-37). Імуноглобуліно-тушно застосовується в багатьох галузях медицини, беркулінова проба виявилась, за даними вищеназгігієни праці та спорту (Шахбазов В.Г., Колупаеваних авторів, позитивною у 97% хворих на активва Т.В., Набоков А.Л. Способ определения биолоний туберкульоз та негативною при неактивному гического возраста человека: А.с. СССР туберкульозі, ХНЗЛ, пухлинах легенів. №11669614 // Б.И. - 1985. - №28; Шахбазов В.Г., Таким чином, підшкірна туберкулінова проба Колупаева Т.В., Набоков А.Л. Новый метод опреКоха є цінним способом діагностики туберкульозу. деления биологического возраста человека //ЛаДаний спосіб діагностики туберкульозу є найбораторное дело. - 1986. - №7. - с. 404-406; Шахбільш близьким по технічній суті та результату, базов В.Г., Колупаева Т.В., Набоков А.Л. Способ який може бути досягнутим, тому його обрано наопределения утомления человека: А.с. СССР ми за прототип. №1235493 //Б.И. - 1986. - № 21; Шахбазов В.Г., КоПроте застосування її не набуло необхідного лупаева Т.В., Зайцев В.Т. и др. Способ цитологирозповсюдження у зв’язку з наявністю суттєвих неческой диагностики злокачественных опухолей жедоліків, перш за все цілої низки протипоказань. лудка: А.с. Р.Ф. № 1778607 //Б.И. - 1992. - № 44; Найбільш частими з протипоказань для постановШахбазов В.Г., Колупаева Т.В., Флорикян А.К. ки проби Коха є: Способ опре-деления состояния слизистой оболо– Загальний тяжкий стан хворого з наявністю чки гастродуоденальной зоны при язвенной болезвираженої інтоксикації, з розповсюдженими інфільни: Патент РФ. № 1789926 // Б.И. - 1993. - № 3; тративними змінами в легенях, оскільки у випадку Шахбазов В.Г., Колупаева Т.В., Николайчик Β.Ο., туберкульозу підшкірне введення туберкуліну моВладычкина Е.С. Способ определения общей раже спровокувати прогресування специфічного проботоспособности спортсменов: А.с. РФ цесу з лімфо-гематогенним розсіюванням інфекції, №1837194//Б.И. - 1993. - № 32; Шахбазов В.Г., виникненням деструктивних змін з можливим кроГригорьева Η.Η., Колупаева Т.В. Новый цито-биовохарканням, кровотечею, тощо. физический показатель биологического возраста и – Наявність масивних залишкових туберкульофизиологического состояния организма человека зних змін після перенесеного туберкульозу легенів //Физиология человека. - 1996. - т.22. - № 6. - с. 71або позалегеневих форм, оскільки підшкірне вве75). дення туберкуліну може викликати рецидив захвоСтан електрокінетичних властивостей ядер бурювання, лікувати який значно складніше, ніж впекального епітелію у хворих на туберкульоз до цьорше виявлений туберкульоз. го часу не вивчався, так само як і реакція ядер бук– Наявність у пацієнта алергичних захворюкального епітелію здорових людей на введения рівань або схильність організму до але-ргічних реакзних доз туберкуліну. Відомості з цих питань у свіцій різного типу. товій літературі відсутні. Крім того необхідно пам’ятати, що проба Коха Нами проведені дослідження на 86 хворих на може проводитись тільки в умовах спеціалізованотуберкульоз легенів та позалегеневої форми, на го стаціонару, застосування її заборонено в амбу20 хворих з нетуберкульозною патологією органів латорно-поліклінічних установах у зв’язку з можлидихання та 20 здорових особах з інтактними легевістю розвитку різноманітних ускладнень. нями, але інфікованих МБТ. Обмежує застосування проби Коха також і Отримані нами дані свідчать, що внутрішньошскладність та трудоємність рекомендуємих дослідкірне введення 2 ТО розчину ППД-Л в стандартножень. Наприклад, 12-годинне дослідження білкому розведенні призводить до різнонаправлених вих фракцій, визначення імуноглобулинів А, М, G, змін електрокінетичних властивостей ядер буккареакція бластної трансформації та інші методики льного епітелію у вказаних категорій обстежувапід силу тільки добре оснащеним біохімічним та них. Ці дані наведені у таблиці. імунологічним лабораторіям і вони не застосовуюЗ таблиці № 1 видно, що у здорових осіб інфіться навіть в більшості обласних протитуберкульокованих МБТ кількість електронегативних ядер зних диспансерів України, не говорячи про ЦРЛ та (ЕНЯ) буккального епітелію перевершує вікову норайонні тубдиспансери в сільській місцевості. рму. Через 72 години після введення 2 ТО розчину В основу нашого винаходу покладена задача туберкуліну в стандартному розведенні виявляєтьспростити метод туберкулінодіагностики настільки, ся виражене (в середньому на 30%) падіння числа щоб його можно було застосувати без шкоди для ЕНЯ. здоров’я пацієнта в амбулаторно-поліклінічних У разі захворювання на туберкульоз, незалежумовах. Встановлена задача вирішується тим, що но від локалізації процесу (легені чи позалегеневі у відомому способі діагностики, який включає ввеформи), у 91% пацієнтів відмічається підвищення дення туберкуліну в поєднанні з визначенням клінікількості ЕНЯ. Найбільш воно виражене при туберко-лабораторних показників до та після введення кульозних лімфаденітах (+39%), інфільтративнотуберкуліну, згідно винаходу визначають електрому, вогнищевому туберкульозі легенів та туберкукінетичні властивості ядер буккального епітелію до льозних плеврітах (від +18,5 до 25,6%). При розповнутрішньошкірного введення 2 ТО туберкуліну та всюджених формах (див. табл.) деструктивного тучерез 72 години після цього, причому при підвиберкульозу легенів з бактеріовиділенням (дисеміщенні кількості електронегативних ядер по віднонірований туберкульоз та казе-озна пневмонія), які шенню до іх попередніх значень на 18% і більше характеризуються тяжким клінічним перебігом (індіагностують туберкульоз. декс інтоксикації в середньому 0,6), достовірного Відомо, що вивчення електрокінетичних влас(р>0,05) підвищення вмісту ЕНЯ буккального епітетивостей ядер буккального епітелію дозволяє визлію в цілому не відмічається. Аналіз нашого мате 3 7 41827 8 ріалу свідчить, що у окремих пацієнтів цієї групи з 5. Дозволяє уникнути можливих ускладнень особливо тяжким перебігом туберкульозу, де інзавдяки малим дозам вводимого туберкуліну – декс інтоксикації коливався від 0,76 до 0,94, відмі2ТО (0,1 мл) чалось навіть падіння кількості ЕНЯ буккального 6. Спосіб діагностики простий в технічному відепітелію. Падіння числа ЕНЯ виявлене нами також ношенні і може використовуватись в амбулаторноу хворих на туберкульоз у поєднанні з гепатитом, у поліклінічних умовах. хворих, що зловживали наркотиками та пацієнЕфективність діагностики за способом, що тів,що прибули з місць позбавлення волі. пропонується нами ілюструють наступні клінічні У пацієнтів з вилікуваним тубереульозом та спостереження. неактивними туберкульозними змінами в легенях Хворий Ч., 21 років, поступив до тубдиспансеЕНЯ не відрізнялись від норми. ру зі скаргами на сухий кашель, задишку при фізиУ хворих з нетуберкульозною патологією оргачному навантаженні, біль в лівій половині грудної нів дихання введення туберкуліну або не призвоклітини, підвищення температури тіла до 39,9°С. дило до зміни числа ЕНЯ або кількість їх падала в Захворів гостро, декілька днів тому, коли з'явились середньому на 14%. вказані скарги. Об’єктивно: Стан хворого задовільТаким чином, дослідження електрокінетичних ний. Перкуторно над нижніми відділами левої левластивостей ядер буккального епітелію в динамігені притуплення перкуторного звуку, значно ослаці на тлі туберкулінодіагностики має важливе диблене дихання, хрипи не вислуховуються. Над веференціально-діагностичне значення і при відсутрхньою часткою ліворуч та правою легенею перкуності бактеріовиділення та гістології дозволяє діагторний звук не змінений, дихання везикулярне. На ностувати туберкульоз в більшості випадків (91%). рентгенограмі № 683 та рентгеноскопії від Пропонуємий спосіб діагностики туберкульозу 22.02.2001 р. в правій легені без патологічних змін. здійснюється слідуючим чином: В плевральній порожнині ліворуч від верхнього Після клінічного обстеження хворому за допокраю V ребра до куполу діафрагми рідина. могою стерильного шпателя легенько зіскоблюють Аналіз крові: Еритроцити - 3,6*1012/л, Нв - 120 епітелій внутрішньої поверхні щоки (буккальний г/л, лейкоцити - 13,2* 109/л, ШОЕ – 15 мм/год. епітелій). Отриманий матеріал переносять на покВ стаціонарі проводилось уточнення етіології ривне скло, на яке заздалегідь наносять 1 краплю плевриту. розчину 3,03 мМоль фосфатного буферу (рН-7,0) з Кількість ЕНЯ буккального епітелію до введендодатком 2,89 мМоль хлориду кальцію, та рівноміня 2 ТО туберкуліну - 24% (вікова норма 76%), пісрно розподіляють його у вигляді мазка та покриваля введення туберкуліну 83%, що свідчить про тують другим покривним склом. Замість розчину беркульозну етіологію захворювання. 3.03 мМоль фосфатного буферу можна використо22.02.2001 р. проведена аспірація більше 1 л вувати також відстояну водопроводну воду. Пригопрозорої, жовтуватого кольору рідини. При лаботовлений препарат вміщують в камеру для внутріраторному дослідженні реакція Рівальта позитившньоклітинного електрофорезу, що встановлена на, білок 48,9 г/л, еритроцити до ¼ поля зору, лейна предметному столику світлового мікроскопу. Мікоцити до 1/3 поля зору, серед них лімфоцити кроелектрофорез проводять під напругою 100%. 30 Вольт, протягом 5-10 хвилин, візуально підраРезультати дослідження плеврального вмісту ховуючи число ядер буккального епітелію, які рупідтверджують туберкульозну етіологію плевриту. хаються в електричному полі із загальної кількості Хворому була призначена терапія туберкулостати100 клітин. Отриманий результат порвнюють з даками. В процесі лікування стан хворого покращивними дослідження електрокінетичних властивосся, ексудат перестав накопичуватись в плевральтей ядер букального епітелію, проведеного за таній порожнині. На флюорограмі № 1 від кою же мето-икою через 72 години після постано11.03.2001 р. та при рентгеноскопії в правій легені ви хворому реакції Манту. Реакція Манту ставитьбез патологічних змін, ліворуч в латеральних віддіся з 2 ТО (0,1 мл) розчину ППД-Л у стандартному лах над куполом діафрагми та паракостально плерозведенні згідно з затвердженою МОЗ України інвральні нашарування та незначна кількість осумструкцією (наказ № 233 від 29.07.1996 р.) Збількованої рідини. Продовжує отримувати протиту-бешення кількості рухомих ядер буккального епітеркульозну терепію. лію через 72 години після постанови реакції Манту Хворий Л., 61 рік, поступив зі скаргами на біль свідчить про наявність у хворого туберкульозу. в правій половині грудної клітини, задишку. Вказані Таким чином, перевага нашого способу діагноскарги турбують декілька місяців, за медичною достики в порівнянні з прототипами полягає: помогою звернувся в зв’язку з наростанням задиш1. В можливості діагностики туберкульозу неки. Обстежений рентге-нологічне, виявлені зміни залежно від його локалізації у 91% хворих; підозрілі на ту-беркульоз. В анамнезі хронічний 2. В можливості діагностики туберкульозу лебронхіт. Об’єктивно: Стан хворого середньої тяжгенів на ранніх етапах до появи розпаду та бактекості. Число дихальних рухів за 1 хвилину 20. Перріовиділення; куторно над легенями коробочний звук. Дихання 3. В можливості діагностики позалегеневих жорстке ослаблене, праворуч донизу від нижньої форм туберкульозу у випадках, коли неможлива третини лопатки вислуховуються вологі середньобіопсія; та дрібнопухирчаті хрипи. Тони серця глуховаті. 4. В скороченні терміну проведення диференПульс 72 за 1 хвилину, задовільний. АТ= 130/80 ціальної діагностики між туберкульозом та нетубемм.рт.ст. Живіт м’який, печінка не збільшена. ркульозною патологією до декільких днів замість На рентгенограмі № 528 від 12.02.2001 р. та декількох тижнів; томограмах 8-10 см № 565 від 14.02.2001 р. – пра 4 9 41827 10 ва легеня зменшена в об’ємі, у верхній частці вогта рак легені, підтверджено наявність інфільтратинищеві тіні різної інтенсивності та інфільтрація. вного туберкульозу правої легені. Правий корінь розширений безструктурний. Бронх Жінка, 78 років, хворіє понад 10 років. Захвоверхньої частки не диференцується. Ліворуч корювання розпочалось з появи змін на волосистій рінь не змінений, в легені без вогнищевих та інфічастині голови, які розцінювались як себорея, тольтративних змін. що. Поступово процес розповсюдився на шкіру обТаким чином, у хворого були в наявності клініличча у вигляді її дифузної інфільтрації з гіпереміко-ренгенологічні прояви захворювання, яке необєю, захоплюючих лоб, щоки та ніс. Бузуспішно ліхідно диференцувати між центральним раком пракувалась у дерматолога. Поява на шкірі атрофічвої легені, правосторонньою пневмонією та інфільних рубцевих змін дала підстави запідозрити тубетративним туберкульозом. ркульоз шкіри, направлена на консультацію до ХаМБТ в харкотинні не виявлені. рківського обласного тубдиспансеру. Реакція Манту 13.02.01. негативна. Об’єктивно: Крім описаних змін на шкірі обличКількість ЕНЯ до введення 2 ТО туберкуліну ча у хворої виявляються псоріазоподібні бляшки 33% (вікова норма 25%), через 72 години після на спині та передній поверхні грудної клітини, при введення туберкуліну – 53%, що свідчить про тудіаскопії котрих є позитивним феномен "яблучного беркульозний характер патології. желе". Перкуторний звук над легенями коробочАналіз крові від 14.02.01.: Еритроцити ний, аускультативно в легенях без змін. 4,2*1012/л, Нв – 128 г/л, лейкоцити - 7,3*1012/л, На флюорограмі від 12.9.00. легені емфіземаШОЕ – 47 мм/год. тозні, ліворуч виявляється зва-пнений первинний Бронхоскопія 15.02.01: розлитий катаральний туберкульозний комплекс. бронхіт. Кількість ЕНЯ буккального епітелію до введенЗ 15.02.01 хворому призначена туберкулостаня туберкуліну 35% (вікова норма 15,4%), через 72 тична терапія ізоніазідом, рифампіцином та стрепгодини по тому 45%, що свідчить про туберкульоз. томіцином. В процесі лікування стан хворого покВзята біопсія шкіри лиця в середніх та глибоких ращився. На контрольній рентгенограммі № 771 шарах дерми – виявляються дрібні епітеліоідноклівід 01.03.2001 р. та томограмма 8-10 см № 772 без тинні туберкульозні вогнища з наявністю клітин Пісуттєвої динаміки в порівнянні з попереднім рентрогова-Лангганса. гендослідженням. Діагноз: Туберкульозналавчанка, гіст. (+). Таким чином у хворого виключена пневмонія Таблиця Динаміка електрокінетичних властивостей ядер буккального епітелію у здорових, хворих на туберкульоз та осіб з нетуберкульозною патологією органів дихання під впливом туберкуліну № п/п Категорії обстежених 1. Здорові 2. Хворі на туберкульоз: – Ексудативний туберкульозний плевріт – Вогнищевий туберкульоз легенів та обмежений інфільтра-тивний без розпаду і бактеріови-ділення – Деструктивні форми туберкульозу легенів: Інфільтративний; Дисемінований та Кількість ЕНЯ до ЕНЯ після Динаміка Індекс Вікова обстежених норма ЕНЯ введення інтоксикації внутрішньошкірного ЕНЯ в % (п) в% туберкуліну введеня 2ТО ППД(середнє в% Л в % (середнє значення) (середнє значення) значення) 20 71,45+ 0,8 82,1+ 2,4 52,1+ 5,2 -30 20 53,2+ 6 37,6+ 6,3 0,3 59,6+ 8,8 +22,1 25 40,5+ 2,9 43,5+-3,9 62+ 4,3 +18,5 25 48,1 + 2,9 44,2+ 5,2 0,1 69,8+ 3,6 +25,6 11 + + 0,6 + +0,8 39,4 5,3 23,9 8,1 5 24,7 7,9 11 казеозна пневмонія – Позалегеневі форми (туберкульозні лімфаденіти) 5 33+7,5 3. Хворі з нетуберкульозною патологією органів дихання 20 52,1+ 6,6 Примітка: ЕНЯ - електронегативні ядра. 41827 12 24+6,9 0,27 63+ 7,7 +39 63,1+ 8,3 49+ 9 -14 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул. Сім’і Хохлових, 15, м. Київ, 04119, Україна Тел.: (+38044) 456-2090 6