Спосіб хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей

Спосіб хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей, що включає праву бокову торакотомію, виділення трахеї та визначення ділянки трахеомаляції, який відрізняється тим, що після торакотомії додатково проводять резекцію правої частки вилочкової залози, оголюючи перикард, викроюють з останнього два клапті шириною 1 1,5см і довжиною 3-4см кожен, один - з ділянки переднього перикардіального завороту основою до дуги аорти, а другий - із задньобокової стінки поперечного синуса перикарду основою до устя верхньої порожнистої вени, викроюють із перикарду також трансплантат, розміром, що відповідає ураженій ділянці трахеї, розвертають його епікардом до перетинчастої стінки трахеї та підшивають до неї, після чого вказані перикардіальні клапті армують по всій довжині П-подібним кушнірським швом, проводять їх відповідно через II та III міжребер'я на передню поверхню грудної клітки біля краю груднини та підшивають до охрястя відповідно III та IV ребер, підтягуючи при цьому дугу аорти на 1,5-2см у вентральному напрямку. Корисна модель відноситься до медицини, а саме до хірургії, і призначена для хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей. Трахеомаляція наступає в результаті розм'якшення хрящового каркасу трахеї, втрати ним нормальної форми та ригідності, розширення та зниження тонусу перетинчастої стінки, що призводить до обструкції трахеї внаслідок нестабільності її просвіту під час дихання. Трахеомаляція зустрічається як самостійна вада, може супроводжувати атрезію стравоходу, а також виникає при тривалому стисканні трахеї новоутвореннями середостіння, аномально розміщеними, утвореними або розширеними магістральними судинами. Ураження більше 1/3 довжини трахеї вважається дифузною трахеомаляцією. Ця патологія характеризується зменшенням просвіту трахеї під час видиху за рахунок зближення передньої і задньої її стінок аж до повного стулення та проявляється ознаками порушення прохідності дихальних шляхів: стридором, нападами ціанозу та апное, рецидивуючою інфекцією дихальних шляхів [1]. Дифузна трахеомаляція зустрічається відносно рідко, і єдиним способом лікування є хірургічний. Проте, недолік існуючих способів хірургічного лікування дифузної трахеомаляції полягає в тому, що жоден з них не забезпечує повної стабілізації просвіту трахеї, а неповна стабілізація є причиною рецидиву обструкції дихальних шляхів після oneративного втручання. Це відбувається внаслідок неврахування анатомо-фізіологічних особливостей трахеї та оточуючих органів середостіння при хірургічному лікуванні цієї патології. В подальшому це призводить до інвалідизації пацієнтів та летальності. Відомий спосіб хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей за І. Vinograd et al., при якому після правої бокової торакотомії виділяють трахею, визначають ділянку трахеомаляції та обгортають трансплантатом із синтетичного матеріалу 3/4 периметру враженої трахеї або підшивають трансплантат до задньої стінки трахеї, в залежності від того, яка із стінок трахеї, передня чи задня, більше западає [2]. Однак, пластика стінок трахеї синтетичним трансплантатом може забезпечити стабілізацію тільки однієї із стінок, не усуваючи западання іншої. Разом з тим, в результаті використання циркулярного обгортання враженої трахеї синтетичним трансплантатом після операції, з ростом дитини, наступає деформація та звуження просвіту трахеї з рецидивом її обструкції. Крім того, при використанні трансплантату із синтетичного матеріалу можливий рецидив обструкції у віддаленому f 00 ST 6871 періоді внаслідок формування інтратрахеальної гранульоми або сероми з компресією трахеї. Також, у таких пацієнтів можлива арозія стінки трахеї, стравоходу та крупних судин, нагноєння в зоні пластики. Корисна модель, що заявляється, вирішує задачу підвищення ефективності хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей за рахунок забезпечення умов для зменшення ймовірності западання стінок трахеї після хірургічної корекції дифузної трахеомаляції. Отриманий технічний результат зводиться до зниження частоти післяопераційних ускладнень, зокрема обструкції дихальних шляхів, при хірургічному лікуванні дифузної трахеомаляції у дітей. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей, що включає праву бокову торакотомію, виділення трахеї, визначення ділянки трахеомаляції, згідно корисної моделі, після торакотомії додатково проводять резекцію правої частки вилочкової залози, оголюючи перикард, викроюють з останнього два клапті шириною 1-1,5см і довжиною 3-4см кожен, один - з ділянки переднього перикардіального завороту основою до дуги аорти, а другий - із задньобокової стінки поперечного синуса перикарду основою до устя верхньої порожнистої вени, викроюють із перикарду також трансплантат, розміром, що відповідає враженій ділянці трахеї, розвертають його епікардом до перетинчастої стінки трахеї та підшивають до неї, після чого вказані перикардіальні клапті армують по всій довжині П-подібним кушнірським швом, проводять їх відповідно через II та НІ міжребер'я на передню поверхню грудної клітки біля краю груднини та підшивають до охрястя відповідно III та IV ребер, підтягуючи при цьому дугу аорти на 1,5-2см у вентральному напрямку. Відмінними ознаками корисної моделі є те, що зменшення западання стінок трахеї на ділянці трахеомаляції досягають тим, що трансплантат, розмір якого відповідає площі ураженої ділянки трахеї, викроюють із перикарду і фіксують до перетинчастої стінки трахеї. Перикард є найбільш еластичною і достатньо щільною тканиною із тих, з яких можливо виготовити трансплантат. Водночас, перикард є автотканиною, що унеможливлює реакцію організму на стороннє тіло. Трансплантат перед його фіксацією розвертають епікардом до задньої стінки трахеї. Цим самим ліквідується перший компонент обструкції при дифузній трахеомаляції. Стабілізації передньої стінки трахеї та збільшення її просвіту досягають переміщенням дуги аорти, а разом з нею і магістральних судин, на 1,5-2см у вентральному напрямку та фіксацією її до передньої стінки грудної клітки у новому положенні. Ці ефекти зумовлені наявністю фіброзної зв'язки між передньою стінкою трахеї та дугою аорти. Для досягнення оптимальних результатів за цим способом розміри перикардіальних клаптів повинні бути в таких межах: ширина - 1-1,5см і довжина - 3-4см. Більш надійна фіксація аорти в новому положенні досягається тим, що викроєні із перикарду два клапті армують по всій довжині Пподібним кушнірським швом, проводять їх відповідно через II та III міжребер'я на передню поверхню грудної клітки біля краю груднини та фіксують до охрястя відповідно III та IV ребер. Саме ці технічні особливості запобігають виникненню обструкції трахеї після хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей. Новизна полягає в оптимізації оперативного втручання за рахунок врахування анатомофізіологічних особливостей трахеї при цій патології. За доступними літературними даними такий спосіб хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином: Грудну клітку розкривають правим боковим торакальним розтином по IV міжребер'ю. Не ушкоджуючи аорто-трахеального зв'язку, виділяють трахею, на протязі всього її внутрішньогрудного сегменту та біфуркацію. Візуально та пальпаторно визначають зону найбільшого ураження трахеї, оцінюючи ступінь западання перетинчастої стінки трахеї під час дихання та відстань між кінцями трахеальних хрящових напівкілець. Виділяють і резектують праву частку вилочкової залози. Із оголеного перикарду викроюють два клапті шириною - 1-1,5см і довжиною - 3-4см кожен, один з яких - з ділянки переднього перикардіального завороту основою до дуги аорти, а другий - із задньобокової стінки поперечного синуса перикарду основою до устя верхньої порожнистої вени. Додатково викроюють із перикарду прямокутної форми трансплантат, який відповідає ділянці западання перетинчастої стінки трахеї. Підготовлений трансплантат розвертають епікардом до задньої стінки трахеї та фіксують до ділянки трахеомаляції, підшиваючи його краї до кінців хрящових напівкілець трахеї, а також - посередині - до її перетинчастої стінки. При цьому інтервал між окремими швами дорівнює відстані між хрящовими напівкільцями. Для крайових швів використовують нитки з матеріалу, що не розсмоктується, а для середніх - з матеріалу, що розсмоктується. Після цього, кожний з викроєних перикардіальних клаптів по краях прошивають (армують) Пподібним кушнірським швом на всьому протязі, використовуючи нитку із матеріалу, який не розсмоктується. При цьому другий клапоть підшивають до висхідного відділу дуги аорти. За допомогою затискача армовані клапті проводять через, відповідно, II та III міжребер'я на передню поверхню грудної стінки і, підтягуючи за них, переміщують аорту і магістральні судини у вентральному напрямку на 1,5-2см, чим досягають розширення просвіту, стабілізації та декомпресії трахеї в зоні трахеомаляції. В такому положенні клапті фіксують до охрястя відповідно III і IV ребер, використовуючи армуючі лігатури та окремі шви. Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини і пошаровим зашиванням торакотомної рани. Оптимальні результати за цим способом досягаються тоді, коли для аортопексії (фіксації аорти до грудної стінки) клапті викроюють з перикарду шириною 1-1,5см і довжиною 3-4см. Клапті, вужчі за 1см, будуть менш надійними і незручними для фіксації аорти. Якщо довжина клаптів буде меншою за Зсм, то вони будуть надто короткими для фіксації. Формувати клапті ширші за 1,5см і довші за 4см не варто, бо цих параметрів, як показав 6871 КЛІНІЧНИЙ досвід, достатньо для успішної фіксації аорти, щоб не було рецидиву обструкції трахеї В кожному конкретному випадку розміри клаптів визначаються віком пацієнта Приклад Хворий Д віком 9 МІСЯЦІВ, поступив у клініку 24 11 1998 року зі скаргами на напади кашлю та задухи, задишку, стридорозне дихання, повторні пневмонії Стридорозне дихання спостерігалось з 1-місячного віку при приєднанні респіраторних захворювань 3 3-місячного до 9місячного віку тричі переніс бронхопневмонію з тяжким перебігом, дихальною недостатністю, з приводу чого проходив стаціонарне лікування На основі даних КЛІНІЧНОГО обстеження та трахеобронхоскопії у дитини виявлено первинну ідюпатичну дифузну трахеомаляцію III ступеня з локалізацією в середньому та дистальному сегментах трахеї, дифузний катарально-гнійний ендобронхіт, двобічну гостру бронхопневмонію, дихальну недостатність II ступеня 16 12 1998 року - операція (під інтубаційним наркозом) торакотомія, резекція правої частки вилочкової залози, перикардютомія, пластика перетинчастої стінки трахеї перикардіальним трансплантатом розмірами 2,5x1,5см, фіксація дуги аорти двома перикардіальними клаптями шириною 1см та довжиною 4см кожний, за способом, що заявляється Хворого дезінтубовано через 20 годин після операції Післяопераційний період проходив на тлі бронхопневмонії При трахеобронхоскопії на 10 день після операції просвіт трахеї в зоні трахеомаляції не звужений, стабільний як при штучному, так і при самостійному диханні Ознаки ендобронхіту значно зменшились Виписаний додому через 19 днів Задишка стала значно меншою Напади кашлю та задухи пройшли Залишкові явища стридору тільки при значному неспокої дитини При контрольному огляді через 6, 12, 24 і 36 МІСЯЦІВ у пацієнта ні скарг, ні КЛІНІЧНИХ ознак об Комп ютерна верстка А Рябко струкції дихальних шляхів немає Росте і розвивається згідно віку У клініках кафедри дитячої хірурги НМУ їм О О Богомольця з 1998 до 2004 року проведено 5 операцій за способом, що заявляється, для стабілізації просвіту трахеї при лікуванні дифузної трахеомаляції у хворих віком від 2 до 18 МІСЯЦІВ Трахеомаляція була первинною - щюпатичною або асоційованою з атрезією стравоходу та трахеостравохідною норицею Спостереження у віддаленому періоді від 6 МІСЯЦІВ до 4 років показали, що у всіх пацієнтів не було рецидиву обструкції дихальних шляхів Протягом цього часу діти добре розвивалися Інші способи хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей ми не використовували За літературними даними використання для хірургічного лікування дифузної трахеомаляції у дітей способу-прототипу у значній КІЛЬКОСТІ випадків супроводжувалось ускладненнями, які вимагали повторного втручання Таким чином, завдячуючи поєднанню укріплення перетинчастої стінки трахеї (за рахунок підшивання до неї перикардіального клаптя, розміри якого відповідають ДІЛЯНЦІ трахеомаляції) з переміщенням дуги аорти і магістральних судин у вентральному напрямку та їх надійною фіксацією у новому положенні двома армованими перикардіальними клаптями, проведеними через II та III міжребер'я і підшитими до охрястя III та IV ребер, стабілізується просвіт та зникає обструкція трахеї, різко падає частота післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні дифузної трахеомаляції у дітей Список літератури 1 Ашкрафт К У , Холдер Т М Детская хирургия -СПб , Хардфорд, 1996 - Т 1 - С 193 2 Vinograd I , Filler R/M , Bahonc A Long-term functional results of prosthetic airway splinting in tracheomalacia and bronchomalacia // J Pediatr Surg 1987 -Vol22, No1 - P 38-41 Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького 45, м Київ МСП 03680 Україна ДП Український інститут промислової власності вул Глазунова, 1, м Київ-42 01601