Спосіб диференційної діагностики брадиаритмії серця плода

Реферат: Спосіб діагностики брадиаритмії серця плода включає проведення пренатальної ехокардіографії з використанням допоміжної методики та визначення ознак брадиаритмії. При виявленій брадикардії серця плода визначають частоту серцевих скорочень і співвідношення між скороченнями передсердь і шлуночків, вимірюють атріовентрикулярний інтервал, аналізують ступінь сповільнення частоти серцевих скорочень, атріовентрикулярне співвідношення і тривалість атріовентрикулярного інтервалу та встановлюють тип брадиаритмії. UA 109625 U (54) СПОСІБ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ БРАДИАРИТМІЇ СЕРЦЯ ПЛОДА UA 109625 U UA 109625 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до ультразвукової діагностики та акушерства, і може бути використана для оцінки ритму серця плода, зокрема диференційної діагностики різних типів брадиаритмії. Аритмія плода є найчастішою патологією, яку виявляють в пренатальному періоді. Брадикардія - найменша за чисельністю група аритмій, її частка становить 3 %, а діагностичним критерієм є частота серцевих скорочень (ЧСС) плода менше 100 уд./хв. Вплив брадиаритмії на гемодинаміку плода залежить від тривалості аритмії. Транзиторна брадикардія плода унаслідок надмірного тиску ультразвукового датчика на абдомінальну стінку вагітної зникає відразу після зменшення чи припинення тиску. На пізніх термінах вагітності брадикардія може виникати через компресію нижньої порожнистої вени вагітної збільшеною маткою і швидко зникає після зміни положення тіла. Ці короткотривалі брадикардії не мають викликати занепокоєння, вони не вимагають ні спостереження, ні лікування. Виявлення тривалої брадикардії вимагає детального обстеження серця плода з оцінкою ритму, виключення супутньої патології і можливих гемодинамічних наслідків. Брадиаритмії з частотою скорочень шлуночків понад 60 уд./хв добре толеруються плодами за допомогою різних адаптаційних механізмів. Постійні форми брадиаритмії з низькою частотою, менше 55 уд./хв, призводять до гемодинамічних ускладнень, і це не залежить від того чи аритмія поєднується з структурними вадами серця, чи ні. Спостереження і лікувальна тактика залежать від типу брадиаритмії. Отже, актуальним є створення способу диференційної діагностики брадиаритмії серця плода, який би не мав технічних обмежень і, разом з тим, дозволяв проводити коректну диференційну діагностику, що необхідно для визначення тактики ведення вагітності. Відомий спосіб діагностики брадиаритмії серця плода за допомогою пренатальної ехокардіографії (ЕхоКГ) із застосуванням різноманітних допоміжних методик, наприклад одновимірної ехокардіографії (М-спосіб), імпульсної доплерографії (ІД), тканинної доплерографії (ТД) [Lisa K Hornberger, David J Sahn. Rhythm abnormalities of the fetus. Heart 2007; 1294-1300]. Пацієнтці проводять пренатальну ЕхоКГ. Обстеження починають з двовимірної ехографії, що дає змогу дослідити анатомічні особливостей серця, функціональний стан серцево-судинної системи і виявити ускладнення (кардіомегалія, водянка плода тощо), а також допомагає оптимізувати зображення серця плода й отримати найбільш зручний ультразвуковий перетин для застосування допоміжних методик (М-способу, ІД чи ТД). Промінь М-способу скеровують через анатомічні структури серця з метою одночасної реєстрації скорочень (систоли) передсердь і шлуночків та оцінюють співвідношення між ними (атріовентрикулярне співвідношення - ABC). Маркерами систоли передсердь є скорочення стінки передсердя та А-хвиля відкриття атріовентрикулярного клапана, систоли шлуночків скорочення стінки шлуночка та відкриття аортального клапана [Allan L.D. Evaluation of fetal arrhythmias by echocardiography / L.D. Allan, R.H. Anderson, I.D. Sullivan et al. // Br Heart J.-1983.50. P. 240-245]. Також проводять вимірювання інтервалів серцевого циклу (атріовентрикулярного і вентрикулоатріального) та оцінюють співвідношення між ними [Fouron J.C. Doppler and M-mode ultrasonography to time fetal atrial and ventricular contraction / J.C. Fouron, F. Proulx, J. Miro et al // Obstet Gynecol.-2000.-96. - P. 732-736]. Пренатальна ЕхоКГ із застосуванням імпульсної доплерографії (ІД) [Andelfmger G. Reference values for time intervals between atrial and ventricular contractions of the fetal heart measured by two Doppler techniques / G. Andelfmger, J.C. Fouron, S.E. Sonesson et al. // Am J Cardiol.-2001.-88. - P. 1433-1436] дозволяє оцінити ритм серця плода за допомогою реєстрації не тільки внутрішньосерцевих, але й позасерцевих потоків. Пренатальна ЕхоКГ з використанням тканинної доплерографії (ТД) [Tutschek В., Zimmermann Т., Buck T. Fetal tissue Doppler echocardiography:detection rates of quantitative assessment of the fetal heart / B.Tutschek, T.Zimmermann, T.Buck // Ultrasound Obstet Gynecol.-2003.-21. - P.26-32], як кут-незалежна методика, яка фіксує усі фази серцевого циклу серця плода в одній анатомічній точці. Діагностичними критеріями брадиаритмії є ступінь сповільнення ЧСС, ABC та тривалість атріовентрикулярного інтервалу. Для оцінки ритму серця плода отримують графічну розгортку доступного/доступних, у кожному конкретному випадку, методу/методів. Однак відомий спосіб діагностики аритмії плода за допомогою пренатальної ехокардіографії із застосуванням допоміжних методик не передбачає проведення диференційної діагностики, що необхідно для визначення тактики ведення вагітності. В основу корисної моделі поставлено задачу створення способу диференційної діагностики брадиаритмії серця плода, який за допомогою пренатальної ЕхоКГ дозволить визначати прогноз і тактику ведення вагітностей з виявленою брадикардією плода. Поставлена задача вирішується тим, що у способі діагностики брадиаритмії серця плода, що включає проведення пренатальної ЕхоКГ з використанням допоміжної методики та 1 UA 109625 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 визначення ознак брадиаритмії, згідно з корисною моделлю, при виявленій брадикардії серця плода визначають частоту серцевих скорочень і співвідношення між скороченнями передсердь і шлуночків, вимірюють атріовентрикулярний інтервал, аналізують ступінь сповільнення частоти серцевих скорочень, атріовентрикулярне співвідношення і тривалість атріовентрикулярного інтервалу та встановлюють тип брадиаритмії. У пропонованій корисній моделі з метою диференційної діагностики брадиаритмії проводять аналіз наступних параметрів: ЧСС, регулярність та співвідношення серцевих подій (систоли передсердь і шлуночків), а також тривалість та стабільність атріовентрикулярного інтервалу (АВІ). Атріовентрикулярний інтервал, час від початку систоли передсердь до початку систоли шлуночків, є ехокардіографічним аналогом електрокардіографічного сегмента PR і характеризує атріовентрикулярну провідність. Цей інтервал коливається від 95 до 140 мс залежно від терміну вагітності та ЧСС. Регулярні серцеві скорочення із частотою менше 100 уд./хв, атріовентрикулярним співвідношенням 1:1, стабільним АВІ є проявом синусової брадикардії. Інколи синусова брадикардія виникає вторинно до материнської патології чи патології плода. Блокована передсердна екстрасистолія є найчастішою причиною брадикардії плода, це доброякісний стан, який не вимагає лікування. У разі блокованої передсердної бігемінії виявляють ритмічні скорочення шлуночків із частотою 60-80 уд./хв, скорочень передсердь удвічі більше, причому кожне друге передчасне, тобто скорочення передсердь неритмічні із 2:1 атріовентрикулярним співвідношенням. Атріовентрикулярний часовий інтервал відповідає нормі. У випадках блокованої передсердної тригемінії кожне третє скорочення передсердь передчасне, шлуночки скорочуються неритмічно, з частотою 80-110 уд./хв, АВІ нормальний. Блокована передсердна бігемінія вимагає проведення диференційної діагностики із атріовентрикулярної блокадою II ступеня 2:1. Брадиаритмія, спричинена блокованою передсердною екстрасистолією, переважно зникає спонтанно. Атріовентрикулярна блокада високого ступеня в багатьох випадках асоціюється з суттєвою супутньою патологією і часто вимагає пренатального лікування. Проявом атріовентрикулярної блокади І ступеня є регулярні серцеві скорочення із частотою менше 100 уд./хв, атріовентрикулярним співвідношенням 1:1, подовженим але стабільним АВІ. Атріовентрикулярна блокада II ступеня має різні прояви. Перший тип, або Мобіц І, характеризується регулярними скороченнями передсердь, поступовим сповільненням проведення імпульсу до шлуночків, що виявляється подовженням АВІ і нерегулярними скороченнями шлуночків унаслідок блокування кожного третього, четвертого чи більше імпульсу. Другий тип, або Мобіц II, є проявом суттєвішого ураження провідного шляху. Цей тип характеризується ритмічними скороченнями передсердь, стабільно нормальним або збільшеним АВІ і нерегулярними скороченнями шлуночків унаслідок блокування імпульсів на рівні атріовентрикулярного вузла, причому блокада може відбуватися ритмічно або хаотично. Ще одним варіантом є атріовентрикулярна блокада II ступеня 2:1. Її критеріями є ЧСС 60-80 уд./хв, ритмічні скорочення і передсердь, і шлуночків у співвідношенні 2:1, нормальний чи подовжений але завжди стабільний АВІ. Усі форми атріовентрикулярної блокади II ступеня не викликають гемодинамічних ускладнень, тому що частота скорочень шлуночків знижується помірно, що добре компенсується за допомогою адаптивних механізмів. Повна атріовентрикулярна блокада єдина серед усіх брадиаритмій здатна спровокувати гемодинамічні ускладнення у плода й асоціюється з високим ризиком перинатальних втрат. Ультразвуковими ознаками є частота скорочень шлуночків менше 100 уд./хв та повна атріовентрикулярна дисоціація. Частота її виявлення становить один випадок на 20 тис. новонароджених, хоча в пренатальному періоді вона вища. Морфологічно повна блокада може виникати через відсутність сполучення між атріовентрикулярним вузлом і волокнами Гісса, що розвивається незалежно, чи є наслідком вторинного ураження провідного шляху. Вона може виникати і в структурно нормальному серці, і поєднуватися з вадами. Ці варіанти відрізняються етіологією і клінічними проявами, що вимагає різних підходів до ведення вагітності. Ізольована атріовентрикулярна блокада III ступеня переважно є наслідком імунологічного конфлікту. У більшості випадків (близько 75 %) ізольована повна атріовентрикулярна блокада не ускладнюється водянкою і має доброякісний перебіг у перинатальному періоді. У разі масивного ураження міокарда антитілами приєднуються міокардит і ендокардіальний фіброеластоз, що спричиняє розвиток дилятаційної кардіоміопатії та водянки плода. Ендокардіальний фіброеластоз може виникати і за відсутності ураження провідної системи серця. 2 UA 109625 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Серед структурних аномалій серця, які асоціюються з повною атріовентрикулярною блокадою, найчастіше трапляються комплексні серцеві вади, а саме лівопередсердний ізомеризм і вади з дискордантним атріовентрикулярним з'єднанням. Поєднання блокади III ступеня зі структурними вадами серця дає значно гірший прогноз, ніж при ізольованій блокаді. За даними літератури, лише 15 % плодів із поєднанням повної атріовентрикулярної блокади та ВВС доживають до кінця неонатального періоду. А в разі приєднання водянки плода пренатальні втрати становлять майже 100 %. Спосіб диференційної діагностики брадиаритмії серця плода здійснюють таким чином. Пацієнтці проводять пренатальну ЕхоКГ. Обстеження починається з двовимірної ехографії, що дає змогу дослідити анатомічні особливостей серця, функціональний стан серцево-судинної системи і виявити ускладнення (кардіомегалія, водянка плода тощо), а також допомагає оптимізувати зображення серця плода й отримати найбільш зручний ультразвуковий перетин для застосування допоміжних методик (М-способу, ІД чи ТД). Для оцінки ритму серця плода отримують графічну розгортку доступного/доступних, у кожному конкретному випадку, методу/методів. Далі, відповідно до запропонованого способу диференційної діагностики брадиаритмій, вимірюють ЧСС, оцінюють регулярність, послідовність і співвідношення серцевих подій (систоли передсердь та систоли шлуночків), визначають тривалість і стабільність АВІ, аналізують визначені параметри і встановлюють тип аритмії. Для підтвердження ефективності пренатальної ЕхоКГ із застосуванням запропонованого способу в питаннях диференційної діагностики брадиаритмій серця плода пропонується огляд клінічних випадків. Клінічний випадок 1. Вагітну П. 25 років, 30 тижнів, направлено на дообстеження із відділення патології вагітних через виявлену брадикардію плода. Під час ЕхоКГ серця плода виявлено структурно нормальне серце зі збереженою скоротливою здатністю і ЧСС 70 уд./хв. Після застосування описаного способу диференційної діагностики брадиаритмій діагностовано повну атріовентрикулярну блокаду із частотою скорочень передсердь 146 уд./хв і частотою скорочень шлуночків 70 уд./хв. Враховуючи достатню частоту скорочень шлуночків (більше 55 уд./хв) і відсутність гемодинамічних ускладнень, рекомендовано контрольний огляд через 2 тижні. При повторному огляді динамічних змін не виявлено. Рекомендовано спостереження гінеколога, а також консультація кардіолога після народження дитини. Після народження дитини підтверджено діагноз повної атріовентрикулярної блокади зі збереженої скоротливої здатністю міокарда. Дитина знаходиться під постійним наглядом кардіолога з регулярним контролем ЕКГ, ЕхоКГ та періодичним проведенням добового моніторування ЕКГ. Стан дитини задовільний, відповідає віку. Під час останнього проведення ЕхоКГ (хлопчик 10 років) виявлено незначну дилятацію лівого шлуночка зі береженою скоротливою здатністю. Структура і функція клапанів збережена. Частота скорочень шлуночків 66 уд./хв. Клінічний випадок 2. Вагітна С, 26 років, 30 тижнів, направлена для проведення ЕхоКГ серця плода у зв'язку з підозрою на вроджену ваду серця. Під час огляду виявлено мезокардію, кардіомегалію з низькою скоротливою здатністю обох шлуночків, складну ваду серця (повну атріовентрикулярну комунікацію із спільним передсердям, подвійне відходження магістральних судин від правого шлуночка із стенозом обох півмісяцевих клапанів) і повну атріовентрикулярну блокаду з частотою скорочень шлуночків 50 уд./хв. На підставі цього діагностовано кардіоспленічний синдром із значними гемодинамічними ускладненнями, що можуть спричинити загибель плода. Рекомендовано спостереження гінеколога, контрольний огляд і консультацію кардіолога і кардіохірурга, оскільки після народження дитина буде вимагати інтенсивної невідкладної терапії. Дитина померла через 10 годин після народження. Пренатальна ЕхоКГ із застосуванням пропонованого способу диференційної діагностики брадиаритмії серця плода є надійним засобом для постановки коректного діагнозу, що необхідно для визначення прогнозу та вибору тактики ведення вагітності. Корисна модель є економічно доступною, запропонований спосіб діагностики може бути широко впроваджено в лікувальних установах. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб диференційної діагностики брадиаритмії серця плода, що включає проведення пренатальної ехокардіографії з використанням допоміжної методики та визначення ознак брадиаритмії, який відрізняється тим, що при виявленій брадикардії серця плода визначають частоту серцевих скорочень і співвідношення між скороченнями передсердь і шлуночків, 3 UA 109625 U вимірюють атріовентрикулярний інтервал, аналізують ступінь сповільнення частоти серцевих скорочень, атріовентрикулярне співвідношення і тривалість атріовентрикулярного інтервалу та встановлюють тип брадиаритмії. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4